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1. Aufbrüche und Reformbewegungen in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts

Die in einer jüngeren Publikation zu findende Aussage, das medizinische Interesse für die spirituelle Dimension reiche bis Mitte des 20. Jahrhunderts zurück,6 muss um einige Jahrzehnte vordatiert werden. Die Genese moderner Spiritual Care beginnt spätestens mit der noch näher zu beleuchtenden Emmanuelwegung im ersten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts. In den darauffolgenden Jahrzehnten finden sich, wie im Folgenden zu zeigen sein wird, vielfältige weitere Innovationen in diesem Bereich. Um die heterogenen und parallel verlaufenden Entwicklungen zu bündeln, ordne ich sie vier Bereichen zu: der Lebens- und Medizinreform; der ärztlichen Spiritual Care; den christlichen Heilungs- und Seelsorgebewegungen; und der christlich inspirierten Pflege und der ärztlichen Mission. Wie sich zeigen wird, gibt es zwischen diesen vier schwer einzugrenzenden Feldern vielfältige Überschneidungen. Lebens- und medizinreformerische Bewegungen

Die im späten 19. Jahrhundert aufkommende Suche nach einem gesunden und ganzheitlichen Lebensstil lässt sich als romantisch gefärbte Antwort auf die Herausforderungen des industriellen Zeitalters verstehen. Gesunde Ernährung und Gymnastik paarten sich mit naturheilkundlichen Ansätzen und der Rezeption vielfältiger spirituell-religiöser Vorstellungen. Das soll, in exemplarischer

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In der holistischen Ordnungstherapie, die der Schweizer Arzt Maximilian Bircher-Benner in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts entwickelt und in seiner Zürcher Klinik umsetzt, erscheinen spirituelle Aspekte eher indirekt. Der Name «Sanatorium Lebendige Kraft» spielt nicht auf spirituelle Ressourcen an, sondern auf Bircher-Benners medizinische Energielehre, die Sonnen- und Lichttherapie mit Rohkost-Diät verknüpfte. In der wenige Monate vor seinem Tod veröffentlichten Programmschrift Vom Werden des neuen Arztes tritt der spirituelle Hintergrund der Ordnungstherapie jedoch deutlich hervor. BircherBenner kritisiert reduktionistische Tendenzen in der Schulmedizin seiner Zeit und umreißt, vor dem Hintergrund autobiographischer Erinnerungen, die Vision einer neuen Einheit von somatischer, psychotherapeutischer und spiritueller Heilpraxis. Wichtige Inspirationen könne der «neue Arzt» aus der Lektüre buddhistischer, daoistischer und zoroastrischer Weisheitsliteratur gewinnen. Auch die christliche Mystik, theosophische Traditionen und das New Thought werden genannt. Bircher-Benner beschränkt sich nicht auf theoretische Erörterungen, sondern gibt auch praktische Anleitungen. Seinen Ärztekollegen legt er nahe, den Tag mit «systematischen Übungen in der Aufmerksamkeit auf die Einströmungen aus dem inneren geistigen Pol» zu beginnen:

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Ähnliche Gedanken finden sich auch bei Otto Buchinger, dessen HeilfastenMethode maßgeblich zur Neuentdeckung des Fastens im deutschen Sprachraum beitrug. Ein fachkundig unterstütztes Fasten sei nicht allein auf der körperlichen Ebene heilsam, sondern es öffne auch «die Türe zu Meditation und Gebet, zu einem Raum, in dem die letzte und eigentliche Genesung winkt».7 In seiner 1947 publizierten Schrift Zur Hygiene des inneren Menschen empfiehlt Buchinger, auch im geistigen Bereich eine Diät zu pflegen, wozu «memorierte Sprüche, Mantren, Stoßgebete, glückliche eigene Prägungen, passende Lyrikstellen, Verse aus Psalmen und Hymnen [...] und – last not least – Strophen herzhafter alter Kirchenlieder» hilfreich seien.8 Mit Verweis auf Émile Coués Autosuggestion versichert Buchinger, dass solche Stoßgebete und Mantras «sogar dem metaphysisch Impotenten, dem verbohrtesten Zweifler, dem stumpfesten Glaubenslosen noch zu helfen vermag». 9

Die salutogenetische Bedeutung «positiver Gedanken» und mantrisch wiederholter Suggestionen wurde in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts in vielfältiger Weise erkannt und genutzt. Neben dem französischen Apotheker Coué war es insbesondere die New-Thought- bzw. Neugeist-Bewegung, die diesen Aspekt in den Vordergrund rückte. Sie bereitete die breite Rezeption der psychoanalytischen Lehre des Unbewussten und des psychosomatischen Denkens vor und nahm in mancherlei Hinsicht die gegenwärtige Achtsamkeitsbewegung vorweg.10 Die Ursprünge dieser Bewegung gehen auf die 1870er-Jahre zurück. Anfangs des 20. Jahrhunderts zählte New Thought in den USA bereits über eine Million Anhänger. Durch die 1908 gegründete International New Thought Alliance erreichte die Bewegung schließlich auch Europa und fand in der Zwischenkriegszeit eine starke Verbreitung in Deutschland.11 Ihre Bedeutung spiegelt sich nicht zuletzt auch darin, dass William James in seinem bahnbrechenden Werk The Varieties of Religious Experience (1902) wie bereits in The Gospel of Relaxation

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New Thought lässt sich charakterisieren als «eine vor allem von protestantischen weißen Mittelstands-Amerikanerinnen getragene religiöse Heilmethode, die auf der Meinung basierte, dass alle Krankheiten dem menschlichen Geist entspringen». 13 In seinem Bestseller In Tune with the Infinite hatte der Sozialreformer Ralph Waldo Trine bereits 1897 die Leitgedanken dieser Bewegung formuliert: «Gedanken sind subtile, vitale und kreative Kräfte, die unser Leben kontinuierlich gemäß ihrer Natur bilden und formen.»14 Was wir denken, beeinflusse unsere geistige und körperliche Gesundheit. Die Unordnung des Geistes manifestiere sich körperlich. Durch autosuggestive Verfahren, meditative Sammlung und kontemplative Versenkung lässt sich der Geist von solch negativen Einflüssen befreien oder schützen. Aus diesen Voraussetzungen entstanden meditative Formen der Psychotherapie:

Die Lebens- und Gesundheitsreformbewegungen des 20. Jahrhunderts beriefen sich gerne auf historisch weit zurückliegende Heilungsparadigmen, um gegenwärtige Erneuerungsprozesse zu begründen. Während es sich dabei in der Regel um punktuelle und offenkundig legitimierende Rückverweise handelte, findet sich im Werk von Henry E. Sigerist ein gesundheitspolitisch motivierter Rückgriff, der

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Diesem Programm waren auch Sigerists Terry Lectures zu Religion in the Light of Science and Philosophy verpflichtet. Gemäß der Stiftungsurkunde sollte die Vorlesungsreihe, zu der Sigerist 1938 eingeladen wurde, dazu beitragen, den christlichen Geist («Christian spirit») zu nähren. Wissenschaftliche Erkenntnisse seien zu diesem Zwecke mit Blick auf die menschliche Wohlfahrt auszuwerten, wobei die wissenschaftlichen und philosophischen Erkenntnisse einer «broadened and purified religion» zu Gute kommen sollten.16 Mit Blick auf diese ambitionierte Vorgabe fühlte sich Sigerist genötigt, seinen Vorlesungen eine persönliche Bemerkung voranzustellen. Er habe gezögert, die Einladung anzunehmen, sei er doch weder Theologe noch Philosoph, «nor even a religious man, at least not in the conventional sense of the word».17 Mit der philanthropischen Ausrichtung der Stiftung könne er sich jedoch uneingeschränkt identifizieren, stehe doch die Medizin im Dienste menschlicher Wohlfahrt. Gesundheit sei zwar nicht ein Ziel in sich selbst, doch sei Krankheit eine Fessel, die Menschen oft daran gehindert habe, ihre Lebensaufgabe zu erfüllen. «The world has been deprived of endless spiritual values by the illness and premature death of creative individuals.»18 Dabei hebt Sigerist hervor, dass es eine enge historische Verbindung zwischen Medizin

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Der von Sigerist gewählte Vorlesungstitel Die Heilkunst im Dienste der Menschheit ist vor diesem Hintergrund als programmatische Forderung zu verstehen. Die auf den ersten Blick medizinhistorisch angelegten Ausführungen entpuppen sich mehr und mehr als Plädoyer für eine soziale Medizin. Sigerist fordert eine Heilkunst, die auch die sozialen Aspekte von Krankheit und Gesundheit anerkennt und einbezieht. Dabei baut das leitende Argument auf die christliche Rezeption antiker griechischer Medizin auf. Sigerist stellt zunächst heraus, dass die griechische Medizin sich nicht auf Heilung von Krankheiten beschränkt habe. Auch die Stärkung der Gesundheit, die ‹Hygiene›, sei als ärztliche Aufgabe betrachtet worden. 20 Die hippokratischen Vorschriften zu Diätik und gesunder Lebensführung, die ausführlich zitiert werden, erinnern an die Lebensreformbewegungen des frühen 20. Jahrhunderts. So sehr Sigerist mit dem ‹salutogenetischen› Ansatz altgriechischer Diätik sympathisiert, so deutlich macht er auf ihre Grenzen aufmerksam: «Nur die Reichen, die der Muße pflegen konnten, hatten die Möglichkeit, ein gesundes Leben zu führen.»21 An dieser Stelle bringt Sigerist den christlichen Universalismus ins Spiel. Im Gegensatz zur aristokratischen Gesundheitsfürsorge der griechischen Welt «war die christliche Auffassung von Gesundheit vor allem geistig [spiritual], und die Hygiene war universal [catholic] und wendete sich an alle.»22 Die kostenfreie christliche Heilpraxis wird als Vorläufer der sozialen Medizin porträtiert. Sie verbindet den medizinischen Holismus griechischer Provenienz mit einem christlich inspirierten Engagement für soziale Gerechtigkeit:

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Die Vorstellung, dass Gesundheit ein körperlicher und mentaler Gleichgewichtszustand darstellt, verbindet Sigerist mit der antiken Hygiene ebenso wie mit den Gesundheitsreformern seiner Zeit. Mit seiner Betonung der sozialen Rahmenbedingungen wird die Perspektive zudem auf die öffentliche Gesundheitsversorgung gelenkt. Damit verknüpft Sigerist das Postulat, dass es ein Grundrecht gebe «auf Anwendung aller vorhandenen Möglichkeiten zum Schutze und zur Pflege seiner Gesundheit».23 Diesem Grundrecht, aus dem Sigerist die Forderung nach einer allgemeinen Krankenversicherung ableitet, entspreche eine Pflicht zur Gesundheit, zu einer gesunden Lebensführung, die nicht zuletzt auch schulisch zu fördern sei.

Mit seinem medizinhistorisch unterlegten Plädoyer für eine soziale Medizin stieß Sigerist in den USA auf heftigen Widerstand. Insbesondere mit seiner Überzeugung, es gebe ein Recht auf Gesundheit(sversorgung),24 und mit seiner Forderung nach einer allgemeinen Krankenversicherung machte er sich unbeliebt. Dennoch zeitigen seine Terry Lectures eine beachtliche, wenn auch verdeckte und deshalb bislang kaum bemerkte Wirkungsgeschichte. Das in ihnen skizzierte gesundheitspolitische Reformprogramm bildete die Keimzelle für eine neue Weltgesundheitspolitik. Wie zu zeigen sein wird, war der eben zitierte Abschnitt aus

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Kennzeichnend für die Auseinandersetzungen, die um frühe Ansätze zu einer ärztlichen Spiritual Care kreisen, ist eine Metapher, die Sigmund Freud in einem am 8. Oktober 1936 verfassten Brief an Ludwig Binswanger entwickelte, um sein Verhältnis zu seinem jüngeren Kollegen richtigzustellen: «Ich habe mich immer nur im Parterre und Souterrain des Gebäudes aufgehalten», während Binswanger behaupte, «auch ein oberes Stockwerk, in dem so geistige Gäste wie Religion, Kunst und anderes hausen», in den psychiatrischen Blick rücken zu können.27 So sehr

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Ähnliches gilt für Viktor Frankls Existenzanalyse und Logotherapie, auf die viele heutige Spiritual-Care-Ansätze zurückgreifen und deren Entstehung in die Zwischenkriegszeit zu datieren ist.29 Anders als Binswanger war Frankl nicht von Heideggers Daseinsanalyse, sondern von Max Schelers Wertphilosophie beeinflusst. Nach Frankl bewegt sich menschliches Leben in der Spannung zwischen seiner Faktizität (leiblicher und seelischer Art) und den geistigen Möglichkeiten, die sich durch freie Stellungnahmen auftun.30 Die von Freud entwickelte Tiefenpsychologie sei zwar der menschlichen Triebhaftigkeit bis in deren unbewusste Tiefe gefolgt, habe jedoch die «Geistigkeit des Menschen», seine Höhendimension, vernachlässigt.31 Damit werde jedoch nicht allein eine zentrale Quelle von seelischer Not übersehen, das Leiden unter Sinnverlust, sondern es werde darüber

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Wenn Frankl der ‹geistigen Dimension› die menschliche Möglichkeit zuordnet, sich auf Ziele und Werthorizonte auszurichten und dadurch den eigenen Lebensvollzug sinnhaft einzubetten, verzichtet er darauf, diese inhaltlich zu qualifizieren. Dass in den englischen Übersetzungen von Frankls Werken ‹geistig› mit ‹spiritual› (und nicht, was sprachlich naheliegender wäre, mit ‹mental›) übersetzt wird, ist dennoch passend – entspricht es doch Frankls Überzeugung, dass der menschliche Geist offen ist für einen sinnstiftenden Logos: «im Zusammenhang mit Logotherapie meint Logos Geist und, darüber hinaus, Sinn.»32 Die ärztliche Zuständigkeit beschränkt sich darauf, im Zusammenhang mit Lebensproblemen auf diese Sinnmöglichkeiten hinzuweisen. Entsprechend klassisch fällt Frankls Unterscheidung zwischen ärztlicher und religiöser Seelsorge aus: die eine bemühe sich um seelische Heilung, die andere um Seelenheil.

So klar Frankl zwischen diesen beiden Formen von Spiritual Care unterscheidet, so mehrdeutig sind seine Aussagen zur menschlichen Sinnbezogenheit. Sie treten in mindestens drei Varianten auf. In der vorsichtigsten Version wird sie als die menschliche Möglichkeit verstanden, in unterschiedlicher Ausprägung sinnbezogen zu leben. Die zweite Variante findet sich dort, wo Frankl vom «Sinnglauben» spricht und darin eine transzendentale Kategorie zu erkennen glaubt. Menschliches Dasein sei «immer schon ein Sein auf den Sinn hin, mag es ihn auch noch so wenig kennen [...]. Ob er es will oder nicht, ob er es wahr hat oder nicht – der Mensch glaubt an einen Sinn, solange er atmet.»33 Nochmals einen Schritt weiter geht Frankl, wenn er diese Sinnbezogenheit als eine mehr oder weniger bewusste Form von Religiosität interpretiert und postuliert, «daß wir eine, wenn auch unbewußte, so doch intentionale Beziehung zu Gott immer schon haben».34 Im selben Zusammenhang distanziert Frankl sich auch von C.G. Jungs Versuch, das spirituellreligiöse Feld psychotherapeutisch einzubeziehen. Jung habe «die unbewußte Religiösität ins Es verlagert».35 Insofern er das Religiöse in einem deterministisch

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Die Annäherung an eine spezifisch ärztliche Spiritual Care beschränkte sich nicht auf den psychiatrischen Fachbereich. Das belegt das 1940 veröffentlichte Werk Médecine de la Personne des Genfer Internisten Paul Tournier. Zu dessen Inspirationsquellen gehörte die Bewegung zur «moralischen und geistigen Aufrüstung», auf die ich später noch zurückkommen werde. An der ersten Weltkonferenz zur «Moralischen Aufrüstung», die 1938 in Interlaken durchgeführt wurde, verfasste eine Gruppe von Ärzten, zu der auch Tournier gehörte, ein unveröffentlicht gebliebenes Manifest. Tourniers Grundüberzeugung ist in diesem Dokument vorgezeichnet: «Die moralische, spirituelle und körperliche Gesundheit bilden ein untrennbares Ganzes.»36 Ähnlich wie Frankl plädierte Tournier für eine neue Form ärztlicher Seelsorge. Er begründete sie pragmatisch: «Alles, was zur Heilung beiträgt, gehört also zur Medizin. Es kann nicht in Abrede gestellt werden, daß Tatsachen geistiger Ordnung [des faits d’ordre spirituel37] zur Heilung beitragen können. Sie dürfen also vom Arzt nicht übergangen werden. Wie dieser in seinen Behandlungen Kurzwellen anwenden kann, ohne Physiker zu sein, oder Morphium einspritzen, ohne Chemiker zu sein, so kann er in gleicher Weise Seelsorge ausüben, ohne Theologe zu sein.»38

Die Praxis ärztlicher Seelsorge war von Beginn an vielgestaltig. Während Frankl und Tournier die heilsame Kraft der Begegnung und des Gesprächs betonten, entwickelten Ärzte wie Johann H. Schultz, Carl Happich und Carl Albrecht meditative Verfahren, um psychotherapeutische Prozesse zu unterstützen und die Gesundheit in einem umfassenden Sinn zu fördern. Nicht weniger als Frankls und Tourniers ärztliche Seelsorge fügten sich diese meditativen Verfahren in die konventionelle ärztliche Tätigkeit ein: Schultz gehörte zu den einflussreichsten Psychiatern Deutschlands, Carl Happich arbeitete als Chefarzt am Elisabeth-Stift

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Dabei bemühte man sich in den traditionellen Kirchen, das eingespielte, wenn auch nie spannungsfreie Neben- und Miteinander von Ärzten und Seelsorgern nicht zu gefährden. Grenzgänger wie der Ostschweizer Kräuterpfarrer Johann Künzle (1857–1945) wurden argwöhnisch beobachtet. Wenn sie, wie der anglikanische Heiler James Moore Hickson (1868–1933),43 offiziell anerkannt wurden, dann erst nach eingehender theologischer und medizinischer Prüfung. Zudem wurde unter ‹spiritueller Heilung› Unterschiedliches verstanden. Darunter konnten, wie etwa in Lourdes, physische und psychische Heilungen fallen, die sich in spezifischen religiösen Kontexten ereigneten. Doch ließ sie sich auch als Heilung verstehen, die auf einer spirituellen Ebene geschah, oder schlicht als spirituelle Reifung im Umgang mit lebenseinschränkendem physischem und psychischem Leiden. Nicht zuletzt gehört auch das Bemühen um spirituelle Hygiene und einen gesunden Lebensstil in diesen Zusammenhang. Gesundheit und Heilung, so wie sie von christlich inspirierten Bewegungen gedeutet wurden, waren verknüpft mit Fragen der Lebensführung und damit auch mit existenziellen und moralischen Konflikten.

Unter den christlich inspirierten Heilungsbewegungen, die sich im 20. Jahrhundert formierten, ist die 1906 in Los Angeles entstandene Pfingstbewegung in wirkungsgeschichtlicher Hinsicht besonders bedeutsam. Impulse aus den Erweckungsbewegungen des 19. Jahrhunderts und afroamerikanischen Traditionen miteinander verschmelzend entwickelte sie sich rasch zu einer weltweiten Bewe-

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Parallel zu den ersten Pfingstkirchen entwickelten sich auf dem afrikanischen Kontinent verschiedene Heilungsbewegungen, die christliche und indigene Elemente miteinander verbanden. Amanda Porterfield verweist in ihrem Überblick über diese Bewegungen insbesondere auf Patrick Kwesha, der in Simbabwe den Katholizismus afrikanisierte, sowie auf den liberianischen Prediger William Wade Harris, der nach einer visionären Erfahrung 1913 eine Mission an der Elfenbeinküste begann. Harris, der als Endzeitprophet von Dorf zu Dorf zog, verband seine Umkehrpredigt mit exorzistischen Praktiken und soll um die 100’000 Menschen getauft haben, bevor er 1914 von französischen Beamten ausgewiesen wurde. Inspiriert durch Harris und andere Charismatiker kam es in den darauf folgenden Jahrzehnten zur Gründung zahlreicher autochthoner Kirchen und zu vielfältigen Varianten, traditionelle Medizin und christliche Heilung miteinander zu verbinden.45

In ganz anderen Bahnen bewegten sich jene christlichen Heilungsbewegungen, die sich in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts innerhalb der traditionellen Kirchen entwickelten. Zumeist waren sie eng mit den Strömungen verbunden, die in den beiden vorangehenden Abschnitten bereits genannt wurden. Exemplarisch für viele Versuche, den christlichen Heilungsauftrag unter den Bedingungen der Moderne und in Kooperation mit schulmedizinischen Ansätzen zu verwirklichen, steht die von Elwood Worcester gegründete Emmanuel Bewegung. Ihren Namen verdankt sie einer episkopalen Pfarrkirche in Boston, die von Worcester geleitet wurde. Während seiner Ausbildung hatte sich Worcester in Leipzig bei Wilhelm Wundt und Gustav Theodor Fechner mit der experimentellen Psychologie seiner

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Seinen neuartigen Versuch, psychotherapeutische Unterstützung mit spirituellen Praktiken zu verknüpfen, legitimierte Worcester in dem wegweisenden Buch Religion and Medicine, das er 1908 zusammen mit dem anglikanischen Theologen Samuel McComb und dem jüdischen Psychiater Isador Coriat veröffentlichte.46 In einer Zeit, in der die Kraft des Gebets und gesundheitsförderliche Wirkung von «religiösen und spirituellen Zuständen»47 erkannt worden sei, versuchen die Autoren, spirituelle Heilungspraxis und moderne Wissenschaft in reflektierter Weise aufeinander zu beziehen. Die therapeutische Methodik, die mit Blick auf unterschiedliche Erkrankungen entfaltet wird, setzt auf der mentalen Ebene an. In Ausrichtung auf Gottes Gegenwart sollen negative Gedanken durch positive ersetzt werden. Für psychische Störungen wie Neurasthenie und Hysterie sowie für Alkoholismus gebe es, so wird herausgestellt, bislang keine wirksameren Therapien als jene, die die Macht der Gedanken positiv zu nutzen verstehen. Die vom New Thought inspirierten (auto-)suggestiven Verfahren werden von Worcester und seinen Mitautoren doppelt kontextualisiert, indem sie sowohl in den Zusammenhang moderner psychologischer Wissenschaft gestellt als auch mit religiösen Überzeugungen und Praktiken verbunden werden. Der therapeutische Ansatz, den das Buch vertritt, nimmt Einsichten und Verfahren der späteren kognitiven Verhaltenstherapie vorweg. Ein Beispiel dafür ist die folgende Anleitung zum Umgang mit sorgenvollen Gedanken:

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Auch wenn die Emmanuel-Bewegung ein zeitlich begrenztes Experiment darstellte, so wirkte sie doch als inspirierendes Modell für weitere Entwicklungen. Es ist kein Zufall, dass die Seelsorgebewegung des 20. Jahrhunderts, die in der Clinical Pastoral Education (CPE) ihre institutionelle Gestalt fand, nicht nur ideell, sondern auch örtlich und personell an die Emmanuel-Bewegung anknüpfte.48 War doch Richard Cabot, der Mitbegründer der CPE, einer der Ärzte, die die Emmanuel-Bewegung von Anfang an unterstützten. Cabot war, ähnlich wie später Henry Sigerist, ein entschiedener Vertreter der sozialen Medizin, die die Bedeutung des sozialen Kontexts für das Entstehen von Krankheiten und deren Therapie betonte. Zwei von Cabots Innovationen – die supervisorische Analyse von ‹case studies› und die klinische Sozialarbeit – dienten diesem Zwecke. In ähnlicher Weise sollte nach Cabot auch die spirituelle Dimension in die interprofessionelle Versorgung einbezogen werden: durch klinisch ausgebildete Seelsorger, die Teil des Behandlungsteams sind und ihre Erfahrungen in Seelsorgeprotokollen dokumentieren. Auch Anton Boisen, der zusammen mit Cabot die CPE begründete, ließ sich von der Emmanuel-Bewegung inspirieren, wenn auch in deutlich anderer Weise. Boisen fand in Worcesters christlich-therapeutischem Holismus ein wichtiges Leitbild für sein eigenes Bemühen, dem christlichen Heilungsauftrag innerhalb der Großkirchen neues Gewicht zu geben.

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Einem liberal-theologischen Ethos verpflichtet strebten die Protagonisten der CPE danach, die Gesellschaft durch eine Zuwendung zum einzelnen zu verbessern und menschliches Leiden durch die Kraft des Mitgefühls zu lindern. Bei allen Gemeinsamkeiten stehen die beiden Gründergestalten jedoch auch für zwei unterschiedliche Modelle einer christlich inspirierten Spiritual Care, die in der weiteren Geschichte der CPE und ihrer globalen Rezeption bis heute in einem spannungsvollen Verhältnis zueinander stehen. Cabot vertrat einen interprofessionellen Ansatz, der eine klare Aufgabenteilung vorsieht. Dem Seelsorger kommt in diesem Zusammenhang primär eine begleitende und beratende Aufgabe zu, deren Ziel es sein sollte, leidende Menschen dabei zu unterstützen, menschlich zu reifen und zu einem tieferen Glauben zu finden.49 Demgegenüber suchte Boisen, der zeitlebens selbst an psychischen Belastungen litt, nach ganzheitlicher Heilung und deutete Krankheits- und Heilungserfahrungen im Horizont des christlichen Glaubens. Cabot betonte die leitende Rolle des Arztes und die Bedeutung einer soliden schulmedizinischen Grundlage, während Boisen mitunter Positionen vertrat, die die Antipsychiatrie-Bewegung der 1960er-Jahre vorwegnahm.

In der Zeit zwischen den beiden Weltkriegen, in der die CPE entstand und sich rasch in den USA ausbreitete, formierten sich zahlreiche weitere christlich inspirierte Bewegungen, die sich mit Idealen der Lebensreform und einer holistisch verstandenen Medizin verbanden.

Neben einflussreichen Persönlichkeiten wie dem bereits genannten James Moore Hickson, der als christlicher Heiler um die halbe Welt reiste,50 spielte die Young Men’s Christian Association (YMCA; dt. CVJM) eine zentrale Rolle. In markantem Unterschied zur Emmanuel-Bewegung, welche die therapeutische Kraft von Entspannung und Meditation betonte, predigten die Wortführer des YMCA ein ‹muskuläres› und männliches Christentum. Die gemeinsame sportliche Betätigung und die physische Fitness wurden als Schlüssel für die psychische, moralische und spirituelle Entwicklung gesehen.51 Die in diesem Zusammenhang

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Die leitende Idee, dass zur Ausbildung eines ‹moralischen Charakters› besonders die Willenskraft zu schulen sei, findet sich auch in der bereits erwähnten Bewegung zur moralischen und spirituellen Aufrüstung, die der evangelische Prediger Frank Buchman 1921 in Oxford initiierte und die deshalb auch den Namen ‹Oxfordgruppen-Bewegung› trägt. Buchman war von 1905 bis 1915 in der YMCA tätig, entwickelte dann jedoch unter dem Eindruck des Ersten Weltkriegs seine eigene Mission. Sie ist vom Anliegen geleitet, im Gegenzug zur fortschreitenden Militarisierung eine moralische und spirituelle ‹Aufrüstung› zu fördern. Für den vorliegenden Zusammenhang bedeutsam ist, dass die OxfordgruppenBewegung nicht nur holistisch gesinnte Ärzte wie Paul Tournier beeinflusste, sondern auch die Begründer einer neuartigen und bis heute einflussreichen spirituellen Gesundheitsbewegung inspirierte, jene der Anonymen Alkoholiker (AA).

Als modellbildende Selbsthilfeorganisation, die nicht im Feld professioneller Gesundheitsversorgung angesiedelt ist, waren die AA von Beginn an darauf bedacht, weder als alternativreligiöse noch als alternativmedizinische Bewegung aufzutreten. Zu einem innovativen therapeutischen Laboratorium wurden die AA nicht zuletzt dadurch, dass sie es sich zur Aufgabe machten, einen markant christlich geprägten Heilungsansatz für Suchtbetroffene mit unterschiedlichen weltanschaulichen Hintergründen zugänglich zu machen.53 Das 12-Schritte-Programm, das Ende der 1930er-Jahre ausformuliert wurde, ist in seiner Endfassung ein Kompromiss zwischen evangelikalen, liberalen und agnostischen Mitgliedern. Gesucht wurde nach inklusiven Formulierungen, die hinreichend bestimmt und zugleich genügend offen waren.

Die Veränderungsvorschläge, die in die Endfassung aufgenommen wurden, betreffen insbesondere die zwölf Leitsätze. War in der ersten Fassung des zweiten Leitsatzes schlicht von «Gott» die Rede, heißt es nun: «eine Macht, größer als wir

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Die christlichen Pflegeinstitutionen und die ärztliche Mission des 19. und 20. Jahrhunderts entwickeln sich weitgehend unabhängig von den holistischen Bestrebungen, die in den vorangehenden Abschnitten skizziert wurden.57 Das gilt insbesondere für die ersten modernen Hospize, die vor und nach der Jahrhundertwende entstanden und in ihrer Ausrichtung auf die Nöte verarmter Bevölkerungsgruppen karitativ und seelsorglich bestimmt waren.58 Die pflegerische und medizinische Versorgung stand im Dienste einer guten spirituellen Sterbebegleitung und blieb deshalb weitgehend außerhalb des Aufmerksamkeitsfelds moderner Medizin und holistisch gesinnter Gesundheitsreformer.59 Im Spannungsfeld zwischen Schulmedizin und kirchlich beauftragter Seelsorge kam der religiös motivierten Pflege eine anspruchsvolle Mittelposition zu. Der preußische Arzt und spätere Gesundheitsdirektor Eduard Dietrich, der an der Entwicklung des ersten Krankenpflegegesetzes mitwirkte, versuchte in einer 1919 veröffentlichten Schrift diese Rolle zu klären.60 Demnach sollten Krankenpflegerinnen den «Seelenzustand des Kranken» beobachten und allfällige Wünsche, nach Rücksprache mit dem Arzt, an den zuständigen Pfarrer weiterleiten und diesen bei gottesdienstlichen Handlungen unterstützen. Nur mit ärztlicher Erlaubnis dürfe eine Krankenpflegerin selbst seelsorgliche Aufgaben wahrnehmen. Zudem habe dies im Sinne des Pfarrers zu geschehen. Auch den prekären Grenzfall, dass ein Patient nach seelsorglichem Beistand verlangt, der Arzt es jedoch ablehnt, einen Pfarrer beizuziehen, wird von Dietrich diskutiert. In diesem Falle könne eine Krankenpflegerin den Patienten «nach ihrem bescheidenen Vermögen selbst zu trösten suchen», während sie dem Pfarrer gegenüber die ärztliche Entscheidung in «Sanftmut und Freundlichkeit» zu vertreten habe.

Eine deutlich andere Sicht entwirft der Bericht, der 1899 im Auftrag des Evangelischen Diakonievereins Berlin verfasst wurde und die affirmative Überschrift

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Während Diakonissinnen und katholische Ordensfrauen in Europa begründen mussten, weshalb sie die seelsorgliche Unterstützung als Teil ihrer pflegerischen Aufgaben verstanden, sahen sich manche ärztliche Missionare umgekehrt mit

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Wie die meisten ihrer missionsärztlichen Kolleginnen und Kollegen ging Swain davon aus, dass sich die Verbreitung westlicher Medizin und christliche Mission in natürlicher Weise ergänzen. Die Ideale der Social-Gospel-Bewegung verbanden sich mit der Einsicht, dass viele Krankheiten durch moderne medizinische Methoden kurierbar waren und durch Prävention eingedämmt werden konnten.67 Die Entwicklung und Legitimation der medizinischen Mission war in hohem Maße

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In ihrer Sicht der missionsärztlichen Aufgabe war Oliver beeinflusst durch William Ernest Hocking, der in Harvard Religionsphilosophie lehrte und seinerseits Schüler von William James war. Hocking war es auch, der 1932 einen vielbeachteten und kontrovers diskutierten Bericht veröffentlichte, der den programmatischen Titel trug Re-Thinking Missions: A Laymen’s Inquiry after One Hundred Years. Auf der Grundlage von Feldforschungen in asiatischen Ländern evaluiert dieser Bericht die bisherigen missionarischen Strategien und plädiert für einen missionstheologischen Paradigmenwechsel. So wird empfohlen, die lokale Bevölkerung künftig stärker in Projekte einzubeziehen und indigenen Religionen und Traditionen mit größerer Wertschätzung zu begegnen. Ein Schlüsselsatz, den auch Oliver zitierte, lautet: «Ministry to the secular needs of men in the spirit of Christ [...] is evangelism, in the right sense of the word.»69

Wie das Beispiel von Belle Olivier zeigt, beschränkte sich der Holismus der ärztlichen Mission keineswegs darauf, westliche Schulmedizin und christliche

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Die Bedeutung der ärztlichen Mission für das hier behandelte Thema lässt sich am Beispiel Swazilands (bzw. Eswatinis) belegen.71 Es dokumentiert zugleich die komplexe Transformationsgeschichte, die von einer kolonialistisch geprägten ärztlichen Mission zum Primary-Health-Care-Ansatz der 1970er und 1980er Jahre führte. Das Gesundheitswesen des zweitkleinsten Staats Afrikas, der von 1903 bis 1968 unter britischer Kolonialherrschaft stand, ist bis in die Gegenwart eng verknüpft mit der methodistisch geprägten und 1908 in Texas gegründeten Kirche des Nazareners. Bereits zwei Jahre nach ihrer Gründung wurde diese Kirche in Swaziland missionarisch tätig. Der erste Missionar, Harmon Schmelzenbach, bot den Swasi eine elementare (zahn-)medizinische Versorgung an und initiierte den Bau des ersten Krankenhauses, das 1917 mit finanzieller Unterstützung aus den USA errichtet wurde. Zehn Jahre später folgte die Eröffnung des bedeutend größeren und zentraler gelegenen Raleight Fitkin Memorial Hospital. Die Leitung dieses Krankenhauses, das mehrere Außenstationen umfasste, übernahm der schottische Arzt David Hynd. Seine medizinische Tätigkeit verstand Hynd im Horizont übergeordneter missionarischer Ziele:

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Für seine medizinischen Aktivitäten konnte Hynd die Unterstützung von König Sobhuza II. gewinnen und wurde schließlich dessen Leibarzt. Neben der königlichen Anerkennung trug auch die Ausbildung einheimischer Pflegefachfrauen dazu bei, die Einführung westlicher Schulmedizin und Pflege in einem kulturellen Kontext zu legitimieren, der bis heute von traditionellen Heilmethoden bestimmt ist.74 Die ersten drei Pflegefachfrauen Swazilands wurden 1931 zertifiziert und ausdrücklich auch mit seelsorglichen Aufgaben betraut. Lomagugu Magagula, die in den frühen 1950er-Jahren ihre Ausbildung am Raleight Fitkin Memorial Hospital absolviert hatte, berichtete in einem 2013 geführten Interview:

David Hynd, der für seine Verdienste sowohl durch König Georg VI. als auch durch König Sobhuza II. ausgezeichnet wurde, übergab 1962 die Leitung des Raleight Fitkin Memorial Hospital seinem Sohn Samuel, der die religiösen Überzeugungen

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2. Die Entwicklungen nach 1945

Für die Entwicklung des modernen Gesundheitswesens bedeuten die 1940er und 1950er Jahre eine Zeit des Übergangs. Mit der Gründung der Weltgesundheitsorganisation im Jahre 1946 sowie der Entkolonialisierung und der Neuordnung der nationalen Gesundheitsversorgung in verschiedenen Ländern entstehen neue Rahmenbedingungen, die auch die Entwicklungen in dem hier beleuchteten Bereich beeinflussen. Dabei kommt es zu markanten Verschiebungen. Die Diskussionen innerhalb der Weltgesundheitsorganisation, auf die ich weiter unten eingehen werde, stehen im Kontext eines gesundheitspolitischen Klimawandels, der wenigstens in groben Zügen skizziert werden soll. Die antikolonialistischen, sozialpolitischen und kulturrevolutionären Bewegungen dieser Zeit knüpften vielfach an die Ideale der älteren Lebensreformbewegungen an und popularisierten sie. So brachte beispielsweise die Suche nach einem alternativen, naturverbundenen Lebensstil in den 1960er Jahren eine breite Meditationsbewegung hervor, in der sich klassische spirituelle Übungswege mit modernen Gesundheits- und Ganzheitsidealen in ähnlicher Weise verknüpften wie Jahrzehnte zuvor im New Thought. Exemplarisch dafür ist Maharishi Maheshs Transzendentale Meditation, eine Bewegung, die im Jahre 1957 ins Leben gerufen wurde und sich rasch international verbreitete. Maharishis Versprechen, durch eine wissenschaftlich

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Weniger bekannt ist, dass sich in den «long sixties»77 auch schulmedizinische Kreise der spirituellen Dimension der Gesundheitsversorgung öffneten. Ein prominentes Beispiel dafür ist die American Medical Association (AMA). Die AMA, die zu diesem Zeitpunkt 97% aller registrierten Ärzte umfasste, etablierte 1962 ein paritätisch besetztes Committee on Medicine and Religion (CMR), dem zehn Ärzte und zehn Repräsentanten unterschiedlicher Konfessionen bzw. Religionen angehörten. 78 Angestrebt wurde eine verbesserte interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und seelsorglichen Fachpersonen. Paul McCleave, der erste Direktor der neugeschaffenen Abteilung, verwies dazu auf ein holistisches Gesundheitsverständnis, das er als «total care» beschrieb: «[M]an is a whole being. He is physical; he is spiritual; he is mental; and he is social in his total health. It is widely recognized that a weakness in any one of the four factors of his health can and does militate toward ill health in any one or all three of the other factors.»79 Innerhalb weniger Jahren wurden vielfältige Fortbildungsprogramme für Ärzte und Seelsorger entwickelt, an denen sich schließlich gegen 40% aller bundesstaatlichen Vereinigungen beteiligten. So rasch der Einfluss der CMR in den 1960erJahren wuchs, so abrupt wurde er wieder beendet. Nach internen Auseinandersetzungen um Schwangerschaftsabbruch und andere bioethische Streitpunkte stoppte die AMA die gut laufenden Programme und löste 1972 die CMR wieder auf.

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Gleichzeitig kam es im missionsärztlichen Feld und dem Weltkirchenrat zu einer Neuvermessung des christlichen Heilungsauftrags, die im Gefolge der Entkolonialisierung unabdingbar geworden war. Wichtige theologische Grundsteine dazu wurden mit einer Konsultation gelegt, die 1964 vom Deutschen Institut für ärztliche Mission in Tübingen durchgeführt wurde. Die unterschiedlichen Vorstellungen und Visionen trafen sich in einer gemeinsamen Überzeugung: «Die Kirche kann ihre Verantwortung im Bereich des Heilens nicht anderen Akteuren überlassen.»80 Um den kirchlichen Auftrag in einer Zeit des Wandels zu stärken, setzte der an dieser Konsultation beteiligte Weltkirchenrat 1968 eine Christian Medical Commission (CMC) ein, die in den darauffolgenden Jahrzehnten einen intensiven Kontakt zu Vertretern der WHO pflegte und internationale Studien und Förderprogramme unterstützte.81

Nicht weniger als die ärztliche Mission machte auch die christlich inspirierte Krankenpflege in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts eine tiefgreifende und für die weitere Entwicklung folgenreiche Wandlung durch. Je nach Perspektive kann man sie als schrittweise Säkularisierung oder als Generalisierung christlicher Praktiken und Ideale beschreiben, eine Entwicklung, die in ähnlicher Weise auch die moderne Hospizbewegung durchlief.82 Wie das Beispiel der Nurses Christian Fellowship belegt, erfolgte die Professionalisierung pflegefachlicher Spiritual Care zunächst in einem ausdrücklich christlichen Horizont. Diese US-amerikanische Organisation, die Mitte der 1930er-Jahre gegründet wurde und die 1948 zu einer nationalen Organisation mutierte,83 führte in den 1960er-Jahren nicht nur in verschiedenen Bundesstaaten Workshops zu spirituellen Bedürfnissen von Patienten durch, sondern initiierte auch erste Forschungsprojekte in diesem Bereich. Die reife Frucht dieser Bestrebungen findet sich in dem 1978 erstmals erschienenen und danach mehrfach aufgelegten Buch von Sharon Fish und Judith A. Shelly mit dem Titel Spiritual Care: The nurse’s role.84

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Im deutschsprachigen Bereich lässt sich der Übergang von einer christlich inspirierten Krankenpflege zur säkularen Profession an Liliane Juchlis 1973 erstmals erschienenem Standardwerk Allgemeine und spezielle Krankenpflege beobachten. 85 Im Vergleich zu Fish und Shelly sind die Ausführungen knapp gehalten. Das entsprechende Kapitel ist mit «Religion und Glaube» überschrieben und thematisiert neben den großen Weltreligionen auch «philosophische Richtungen» sowie die Möglichkeit, sich zur «Religionslosigkeit [zu] bekennen».86 Obwohl sich zu diesem Zeitpunkt die Rede von Spiritualität und spirituellen Haltungen im deutschen Sprachraum längst eingebürgert hatte und sie Liliane Juchli als katholischer Ordensfrau vertraut gewesen sein dürfte, taucht sie in ihrem Lehrbuch nicht auf.87 Dennoch zeichnen sich in Juchlis Werk die Grundanliegen heutiger Spiritual Care schon deutlich ab: die Bedeutung der Interprofessionalität, die spirituelle Anamnese und die Unterstützung von spirituellen Anliegen durch Gesundheitsfachleute.

3. Die Aufnahme der «spirituellen Dimension» durch die WHO

Die in den vorangegangenen Abschnitten in groben Strichen vergegenwärtigten Entwicklungen trugen dazu bei, dass die spirituelle Dimension der Gesundheitsversorgung schließlich auch innerhalb der WHO diskutiert wurde. Ich vergegenwärtige den kontroversen Diskussionsprozess in vier Schritten. Nach einem kurzen Blick in die Anfänge der WHO werden drei Phasen näher untersucht: die

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Die Vorgeschichte der Resolution WHA37.13 ist zugleich die Vor- und Nachgeschichte der WHO-Gesundheitsdefinition. Angesichts der kontroversen Diskussionen, die diese Definition hervorrief, ist es erstaunlich, dass ihre Herkunft erst in jüngster Zeit geklärt wurde. Mittels Archivrecherchen konnte Lars Thorup Larsen 2017 belegen, dass die Definition vor der Gründungsphase der WHO entstand. Die erste Version dieser Definition, die der jugoslawische Delegierte Andrija Stampar 1946 einbrachte, war noch während des Zweiten Weltkriegs durch den damaligen Generaldirektor der League of Nations Health OrganizationRaymond Gautier verfasst worden. In einer auf den 15. März 1943 datierten Skizze zu einer neuen internationalen Gesundheitsinstitution notierte dieser: «For health is more than the absence of illness: the word ‹health› implies something positive, namely physical, mental and moral fitness».88 Die gesundheitspolitischen Implikationen eines solchen umfassenden Gesundheitsverständnisses stellte Gautier deutlich heraus. Gefördert werden müsse eine allgemeine Krankenversicherung und eine für alle zugängliche medizinische Versorgung.89

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Wovon ließ sich der Genfer Gesundheitspolitiker Gautier inspirieren, als er während des Zweiten Weltkriegs über eine künftige internationale Gesundheitsinstitution nachdachte? Larsen vermutet die entscheidende Quelle in Henry Sigerists Terry Lectures. Wie oben erwähnt, findet sich in diesen Vorlesungen nicht allein Gautiers Plädoyer für eine soziale Medizin vorgezeichnet, sondern ebenso dessen Gesundheitsverständnis: «Gesundheit ist also nicht nur Freisein von Krankheit: es ist etwas Positives, es ist eine freudige Einstellung des Menschen zum Leben, eine zuversichtliche Bejahung der Verantwortung, die ihm das Leben auferlegt.»90

Vor dem Hintergrund ihrer Entstehungsgeschichte, die aus diplomatischen Gründen geheim gehalten wurde,91 zeigt die WHO-Gesundheitsdefinition eine klare Programmatik. Gesundheitspolitik kann sich nicht auf die physische Dimension der Gesundheit beschränken, sondern muss auch auf soziale und mentale Faktoren achten. Auffällig ist, dass der in den Vorentwürfen noch zu findende ethische Bezug schließlich nicht in die WHO-Definition aufgenommen wurde. Weder Gautiers «moral fitness» noch Sigerists «freudige Einstellung des Menschen zum Leben, eine zuversichtliche Bejahung der Verantwortung, die ihm das Leben auferlegt», werden in der Definition genannt.92 In der weiteren Diskussion

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Ausdrückliche Bezüge auf die spirituelle Dimension sind bereits in der Gründungszeit der WHO zu verzeichnen. So ist in einem am 14. Januar 1948 veröffentlichten Dokument von der «welfare of children, physically, mentally and spiritually» die Rede.94 Und in seiner Ansprache zur Eröffnung der ersten Plenarsitzung der ersten Weltgesundheitsversammlung am 24. Juni desselben Jahres charakterisiert der Schweizer Innenminister Philipp Etter die Aufgabe der WHO folgendermaßen: «Its efforts tend not only towards combating dangers which menace the health of the peoples, but more especially towards the development of general health and physical well-being, thus embracing the whole conception of man in his bodily and spiritual aspects.»95 Der Dual körperlich/spirituell wird, wie zu zeigen sein wird, die weitere Diskussion begleiten.

Der Vorschlag, die Gesundheitsdefinition um die «spirituelle Dimension» zu erweitern, wurde 1978 erstmals in den Exekutivrat der WHO eingebracht, ohne dort auf Resonanz zu stoßen. Zunächst war es der libysche Delegierte A. M. Abdulhadi, der in der 61. Sitzung einen Bericht über die Gesundheitsbedürfnisse junger Menschen kritisierte, weil er es versäumte, sich auf die «spiritual values

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Zeitgleich zu Bishts erfolglosem Bemühen, den Exekutivrat von seinem Anliegen zu überzeugen, vollzog sich an der Gesundheitskonferenz, die unter dem Namen der kasachischen Stadt Alma Ata (heute Almaty) in die Geschichte eingegangen ist, ein folgenreicher gesundheitspolitischer Durchbruch. Unter der Führung der WHO und der UNICEF verpflichteten sich die Vertreter von 134 Ländern auf ein Aktionsprogramm, das das Konzept der Primären Gesundheitsversorgung («primary health care») verbindlich machte. Dieses Konzept, das in den Jahren zuvor innerhalb der WHO entwickelt wurde und auch durch die Christian Medical Commission unterstützt wurde, bedeutete eine Abkehr von der bisherigen, auf die Ausrottung bestimmter Krankheiten fokussierten Gesundheitspolitik der WHO. Das Anliegen einer gerechten Gesundheitsversorgung wurde mit einem integrativen, kultursensitiven und partizipativen Ansatz verknüpft, der sich an sozialen Netzwerken orientierte und erstmals auch traditionelle Heiler und Gemeindearbeiter gesundheitspolitisch berücksichtigte.

Zu den Architekten der Primären Gesundheitsversorgung und der AlmaDeklaration gehörte der damalige Generaldirektor Halfdan Mahler.98 Als Sohn eines freikirchlichen Predigers griff Mahler in Ansprachen und Interviews wiederholt auf religiöse Sprachformen zurück, um die Bedeutung einer gerechten Gesundheitsversorgung zu unterstreichen. So sprach er vom «Alma-Ata gospel of health for all» und beschreibt den Abschluss der Konferenz als «a sacred moment.» 99 Das Programm «Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000», das Mahler innerhalb der WHO durchsetzte, war von einem humanistischen Ethos getragen.

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Der entscheidende Anstoß dazu kam allerdings nicht aus den Kreisen jener, die sich in vorderster Reihe für die Primäre Gesundheitsversorgung einsetzten. Es waren mehrheitlich Delegierte aus islamisch geprägten Staaten, die sich für eine Integration der spirituellen Dimension aussprachen. Abdul Rahman Al-Awadi, der als kuwaitischer Gesundheitsminister selbst eine wichtige Rolle in diesem Prozess spielte, weist in einem 2000 veröffentlichten Bericht darauf hin, dass das damalige islamische Engagement im Kontext eines Bewusstseinswandels stand, der sich in der Entstehung der Islamic Organization for Medical Sciences (IOMS) manifestierte. Die IOMS war 1981 in Kuwait gegründet worden, um die islamische Haltung gegenüber neuen medizinischen Praktiken zu klären.100 Die Rückbesinnung auf die islamischen Traditionen geschah in kritischer Abgrenzung gegenüber der westlichen Medizin und war mit dem Anliegen verknüpft, die verloren gegangene spirituelle Dimension zurückzugewinnen. In seinem Rückblick hält Al-Awadi fest: «[The] IOMS was successful in including the spiritual component in the definition of the human being at World Health Organization (WHO).»101 Lässt sich dieses selbstbewusste Statement an den vorhandenen Quellen belegen? Die Diskussionen während der 36. Weltgesundheitsversamm-lung (1983)

Al-Awadi lässt es offen, welche Rolle er selbst in diesem Prozess spielte. Anders als seine Aussage vermuten lassen könnte, kam die Initiative nicht aus dem Kreise der Länder, die sich in der IOMS zwei Jahre zuvor zusammengeschlossen hatten.

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Damit hatte Hynd einen ambitionierten Plan vorgelegt. Unterstützt wurde er von einigen Vertretern afrikanischer Staaten, insbesondere aber von Delegierten aus arabischen Ländern. Unter ihnen war auch Al-Awadi, mit dem Hynd nach Auskunft seines Tagebuchs103 noch am selben Tage sprach und der sich am 6. Mai zu Wort meldete. Ohne Hynd zu nennen, schließt er sich in seiner Ansprache dessen Anliegen an. Dabei setzt er gleich auch eigene, zivilisationskritische Akzente. Die Angst und Unsicherheit, die die Gegenwart charakterisiere, sei auf ein spirituelles Vakuum zurückzuführen.104 Anders als in späteren Aussagen argumentierte Al-Awadi zunächst nicht mit dem Kontrast zwischen spirituell und materiell/materialistisch, sondern interpretierte den «spiritual aspect of life» als etwas, was die «health care for the body and the mind» ergänze. Im weiteren Verlauf der 9. Plenarversammlung, die sich vor allem durch hitzige Wortwechsel zum israelisch-palästinensischen Konflikt auszeichnete, wurde Al-Awadis Vorstoß nicht weiter aufgenommen. Einzig in Mahlers abschließender Rede, die auf das gemeinsame Ethos der Religionen und einen aktuellen «spiritual resource gap» aufmerksam machte, klang das Thema nochmals an.105

Hynd war von Al-Awadis Rede sehr angetan und notierte in seine Agenda: «Kuwait Minister gave a very strong speech in the need for spiritual Dimension to be

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Doch meldete sich auch Widerstand gegen das Anliegen. Als Wortführer trat M. N.Savel’ev auf, der die Sowjetunion vertrat. Sein Land respektiere die religiösen Ansichten der Delegierten. Da sie jedoch nicht allgemein geteilt würden, sei es heikel, sie in die Gesundheitsprogramme der WHO einzubeziehen. Er werde deshalb im Namen seines Landes eine Reihe von Veränderungsvorschlägen einbringen, die allerdings nicht den Kernbestand der Resolution betreffen würden.107 Savel’evs Stellungnahme belegt indirekt, dass der Resolutionsentwurf bereits unter der Hand verbreitet worden war. Nach Hynds Tagebuch war sie von der Delegation Kuwaits vorbereitet worden, wohl von Al-Awadi selbst.

Die Diskussion des Resolutionsentwurfs wurde für die 15. Sitzung des Commitee Afestgelegt, die am folgenden Tag stattfand. Eingebracht wurde dieser Entwurf von einem Teil der Länder, die sich bereits in den Jahren zuvor in strategischen Bündnissen gegen die Dominanz der Bretton-Woods-Staaten zusammengeschlossen hatten.108 Der provisorische Text, der alle vier von Hynd eingebrachten Aspekte enthält, trug den Titel The spiritual dimension in health care programmes.109

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Nach intensiver Diskussion wurde der Exekutivrat damit beauftragt, die Sache weiter zu klären. Wenige Tage nach Abschluss der 36. Weltgesundheitsversammlung fasste der westdeutsche Delegierte seine Wahrnehmung des Diskussionsverlaufs zusammen. In seinem Schreiben an das Auswärtige Amt in Bonn berichtet er:

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Was darunter zu verstehen ist, erläutert Mahler in einem Abschnitt, der mit «Historical overview» überschrieben ist und eine Art historischer Anthropologie umfasst. Was den Menschen zum Menschen werden ließ und als solchen ausmacht, sei dessen Fähigkeit, Ideen zu entwickeln und sich von ihnen leiten zu lassen. Mahler unterscheidet zwischen Ideen, durch die Menschen ihre materielle Lebenswelt verbessern, und solchen, die um die Fragen des Ursprungs des Lebens kreisen und zu religiösen, moralischen und philosophischen Konzepten führen. Mahlers Genealogie führt von der Urgeschichte direkt zu den neuzeitlichnen Freiheits- und Demokratisierungsbewegungen. Was als «ennobling ideas» benannt wurde, wird mit Verweis auf jene politische Ideale konkretisiert, in denen sich unterschiedliche Adressaten des Berichts wiederfinden konnten: «Alle Menschen sind frei geboren»; «Freiheit, Gleichheit, Brüderlichkeit»; «Proletarier aller Länder, vereinigt euch!»

Der Bericht unterstreicht schließlich auch die praktischen, sozial- und gesundheitspolitischen Implikationen der genannten Konzepte und Ideale. Das Gesundheit-für-alle-Programm wird als Fortsetzung der genannten humanitären Konzepte gedeutet: «It was greatly influenced by such humane qualities as a sense of decency, empathy with the world’s health underprivileged, compassion, and the desire for

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Mahlers Stellungnahme oszilliert, diplomatisch bedingt, zwischen Begriffsschärfung und konzeptueller Entgrenzung. Der Gefahr, die spirituelle Dimension zur unverbindlichen Residualkategorie zu machen, entgeht Mahler einzig dadurch, dass er das zu klärende Konzept mit einem humanistischen Ethos verknüpft, das sich gesundheitspolitisch im Einsatz für eine gerechte Gesundheitsversorgung konkretisiert. Die «ennobling ideas» in Gestalt universalistischer ethischer Prinzipien und Haltungen bilden das unausgesprochene Kriterium dafür, was der spirituellen Dimension zuzurechnen ist und was nicht. Die Verabschiedung der Resolution während der 37. Weltge-sundheitsversammlung

Mahlers Bericht ebnete den Weg zur Resolution WHA37.13. Es waren die Vertreter Bahrains, Iraks, Kuwaits, Omans und der Vereinigten Arabischen Emirate, die die Diskussion weiterführten und dabei an Mahlers Argumentation anknüpften. Al-Awadi eröffnete am 14. Mai 1984 die Diskussion in der 5. Sitzung des Commitee A. Der kuwaitische Gesundheitsminister stellte heraus, dass die spirituelle Dimension nicht auf religiöse Lehren festzulegen sei, sondern auf ein humanistisches Ethos in Mahlers Sinne verweise und der Einsatz für eine gerechte Gesundheitsversorgung beinhalte.

Am Nachmittag desselben Tages brachte Al-Awadi einen revidierten Resolutionsentwurf ein, der weitgehend dem später verabschiedeten Resolutionstext entspricht und an Mahlers konzeptionelle Überlegungen anschließt:

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Der Resolutionstext ist relativ unverbindlich. Die Mitgliedsstaaten werden nicht verpflichtet, sondern lediglich eingeladen, die spirituelle Dimension in ihre Gesundheitsversorgung einzubeziehen. Dennoch stand mit dem Vorschlag, das Gesundheitsverständnis im Hinblick auf eine umfassendere Gesundheitsversorgung zu erweitern, das Selbstverständnis der WHO zur Debatte. Das erklärt die kontroverse Diskussion über den neuen Entwurfstext. Wie schon ein Jahr zuvor trat Savel’evals Wortführer der Kritiker auf, ohne allerdings neue Argumente einzubringen. In seiner Stellungnahme würdigte er zunächst Mahlers Bericht und unterstrich, dass auch er «moralische, ethische und soziale Aspekte sowie kulturelle Traditionen» für die Implementierung einer globalen Gesundheitsstrategie für sehr bedeutsam halte. Schließlich stimmten 55 Delegierte dem um Ziffer 9 gekürzten Resolutionsentwurf zu, während sich 31 der Stimme enthielten. Der hohe Anteil an Enthaltungen deutet darauf hin, dass Mahlers Bemühen, dem Anliegen durch die Ausweitung und ethische Imprägnierung des umstrittenen Konzepts einen breiten Konsens zu verschaffen, nur ansatzweise erfolgreich war. Am folgenden Tag wurde die Resolution durch die Plenarversammlung verabschiedet. Nachgeschichte Um zu eruieren, ob und inwiefern die Resolution für die in den folgenden Jahren sich vollziehenden Entwicklungen im Bereich Spiritual Care bedeutsam war, müsste ihre Rezeption innerhalb und außerhalb der WHO untersucht werden. Im Rahmen dieses Beitrags beschränke ich mich auf zwei kurze Hinweise auf den weiteren Diskussionsverlauf. Im Jahre 1998 bekräftigte die WHO auf ihrer 51. Weltgesundheitsversammlung das Gesundheit-für-alle-Programm, das in den Jahren zuvor nur ansatzweise umgesetzt worden war.112 Das Dokument Health-for-all in the twenty-first century (A51/5) identifiziert die spirituelle Dimension mit einer Suche nach Sinn und Zugehörigkeit: «Health for All acknowledges the uniqueness of each person and the need to respond to each individual’s spiritual quest for meaning, purpose and belonging.» Parallel dazu brachte das Regionalbüro für den östlichen Mittelmeerraum das Votum ein, diese Dimension auch in der WHO-Charta zu

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Exemplarisch für die Skepsis gegen eine solche Erweiterung der Gesundheitsdefinition ist die japanische Stellungnahme, die vom Health Science Council des japanischen Gesundheitsministeriums vorbereitet wurde.113Die Mehrheit dieses Gremiums, das sich zum größeren Teil aus Wissenschaftlern aus dem Bereich medizinischer Forschung zusammensetzte, kam zum Schluss, dass eine Inklusion der spirituellen Dimension in die WHO-Gesundheitsdefinition mehr Probleme schaffen als lösen würde. Die naturwissenschaftlich geprägte Ratsmehrheit empfand das diskutierte Konzept als zu unklar, um in nützlicher Weise in die Gesundheitsversorgung einbezogen werden zu können. Eingewandt wurde auch, dass das Votum, das hauptsächlich von islamisch geprägten Ländern unterstützt wurde, von einer (zu) engen Verknüpfung von Staat und Religion ausgehe. Trotz der Dissemination des Themas in verschiedene Förderbereiche der WHO (Palliative Care, Traditionelle Medizin u.a.m.) ist bislang keine Einigung darüber zu verzeichnen, wie sich die spirituelle Dimension zur Gesundheitsdefinition der WHO verhält.114 Wie die bisherige Entwicklung gezeigt hat, ist eine solche konzeptuelle Einigung auch gar nicht unbedingt nötig. Es ist zu vermuten, dass auch die Gesundheitsdefinition selbst, würde sie heute neu diskutiert werden, zu intensiven Auseinandersetzungen führen würde. Kritische Würdigung

Im historischen Rückblick stellt die Resolution WHA37.13 einen bemerkenswerten Meilenstein in der Genese spätmoderner Spiritual Care dar. Abschließend soll versucht werden, die zentralen Aspekte der Diskussion nochmals zu vergegenwärtigen und kritisch zu würdigen.

Dass weitreichende Entscheidungen nicht selten Konstellationen entspringen, die im Rückblick als in hohem Maße kontingent erscheinen, trifft für die hier

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Dass es die Vertreter zweier Kleinstaaten waren, die als Wortführer der Befürworter auftreten, ist ebenso bemerkenswert wie der Sachverhalt, dass weder die USA noch westeuropäische Staaten (von vereinzelten Wortmeldungen abgesehen) sich an der Diskussion beteiligten oder einen der beiden Resolutionsentwürfe mitunterzeichneten.115 Was auch immer die Gründe gewesen sein mögen, sich aus der Debatte herauszuhalten, ihre Abstinenz könnte dazu beigetragen haben, dass der Widerstand der kommunistisch regierten Staaten vergleichsweise moderat ausfiel und diese sich schließlich damit begnügten, die Resolution leicht zu entschärfen und sich der Stimme zu enthalten.

Wie immer man die Resolution WHA37.13 inhaltlich beurteilen mag, sie ist in konzeptueller Hinsicht innovativ. Der Begriff der spirituellen Dimension, der sich in der vorauslaufenden Diskussion mit unterschiedlichen Akzentsetzungen herauskristallisierte, wird durch eine dreifache Unterscheidung konturiert:

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1. spirituell/religiös: Dass selbst Al-Awadi, der seine Reden bisweilen mit einer Anrufung Allahs eröffnete, sich für die Unterscheidung zwischen der spirituellen Dimension und religiösen Bezügen stark machte, ist bemerkenswert. Die Unterscheidung diente zunächst einmal der gesundheitspolitischen Konsensfindung. Die Rede von der «spirituellen Dimension» stellt eine diplomatische Kompromissformel dar, die den Gegensatz zwischen «religiös» und «säkular» überbrückte und mit unterschiedlichen weltanschaulichen Horizonten in Einklang gebracht werden konnte.

2. spirituell/materiell: Die Unterscheidung zwischen «materiell» und «spirituell», an der sich auch die Vertreter der IOMS orientierten, trat in mehreren, argumentativ miteinander verflochtenen Varianten auf: als ontologische Differenz zwischen unterschiedlichen Wirklichkeitssphären (materielle vs. geistige Wirklichkeit), als anthropologische Differenz (Leib/Seele) und als ethische Unterscheidung (materialistisch vs. nicht-materialistisch). Zu den merkwürdigen Paradoxen der analysierten Diskussion um eine umfassendere Gesundheitsversorgung gehört, dass sich die «spirituelle Dimension» fugenlos in den vorherrschenden LeibSeele-Dualismus einfügen konnte.116

3. spirituell/egozentrisch: Wie sich deutlich zeigte, war die im Rahmen des Gesundheit-für-alle-Programms geführte Debatte in hohem Maße durch ein humanistisches Ethos inspiriert. In Mahlers affirmativer Genealogie ist dieses Programm selbst Ausdruck jener «ennobling ideas», die zur Wohlfahrt und zur geistigen Entwicklung der Menschheit beitragen. Insofern betrifft die «spirituelle Dimension» nicht allein die spirituellen Bedürfnisse und Nöte bestimmter Zielgruppen, sondern auch den Modus der Gesundheitsversorgung selbst und damit alle, die eine professionelle oder politische Verantwortung dafür tragen: Gesundheitsfachleute ebenso wie Gesundheitspolitiker und -manager. Was für das Gesundheitsverständnis der WHO gilt, trifft ebenso für die damit verknüpfte «spirituelle Dimension» zu: es handelt sich dabei nicht um ein deskriptives, sondern um ein normatives Konzept, das mit jenem des Rechts auf Gesundheit verbunden ist. Entgegen der Tendenz, spirituelle Einstellungen zu privatisieren,

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Alle drei konzeptuellen Bestimmungen bedürfen der weiteren Diskussion und Konkretion. Dass die von der Weltgesundheitsversammlung eingeführte Terminologie sich einer komplexen Begriffsgeschichte verdankte und dass sie vermutlich nicht ohne größere semantische Verschiebungen in nicht-europäische Sprachen zu übersetzen ist, fand bislang noch wenig Aufmerksamkeit. Wie stark solche Verschiebungen den Blick auf die Sache prägten, zeigt sich bereits in der Übersetzung der deutschsprachigen Rede von «der geistigen Natur des Menschen» mit «the spiritual nature of the human being». Die Oszillation zwischen ‹mind› und ‹spirit› verbindet die untersuchten Texte mit der ihr vorauslaufenden abendländischen Geistes- und Begriffsgeschichte.118

Dem Terminus der «spirituellen Dimension» war in den rekonstruierten Diskussionen eine semantische Offenheit zu eigen, die innovative Prozesse ermöglichte. Doch was bedeutete es, das Konzept der «spirituellen Dimension» ins terminologische Inventar der WHO einzuführen? Man kann den Prozess, welcher in der Verabschiedung der Resolution WHA37.13 gipfelte, als gesundheitspolitische Kompromissbildung beschreiben, in dem der mehrdeutigen Kategorie der «spirituellen Dimension» die Funktion zukam, gegensätzliche Weltanschauungen zu überbrücken und hinsichtlich eines konkreten Gesundheitsprogramms zu einer praktischen Übereinkunft zu gelangen. Noch näher beim Selbstverständnis der maßgeblichen Akteure dürfte es liegen, den Diskussionsverlauf als einen Explikationsprozess zu deuten, bei dem ein Aspekt, der bereits in der WHOsundheitsdimension angelegt ist, ausdrücklich und verbindlich zur Sprache gebracht wird. Die beschriebene Diskussion kann schließlich auch als ein kreativer Prozess der Wertegeneralisierung beschrieben werden, in dem sich die Idee eines Rechts auf Gesundheitsversorgung vertiefte und mit einem humanistischen,

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4. Fazit

Versucht man die in diesem Beitrag analysierten Entwicklungen zu resümieren, so kann bei aller Vorsicht gesagt werden, dass die ‹spirituelle Dimension› der Gesundheitsversorgung zwar nicht erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entdeckt wurde, in dieser Zeit jedoch einen neuen Institutionalisierungsgrad erhielt. Die auf den vorangegangenen Seiten nachgezeichnete Entwicklung kann als ‹re-entry› einer Dimension beschrieben werden, die im Prozess der funktionalen Ausdifferenzierung von Medizin und Religion in vielen, wenn auch nicht allen Bereichen moderner Gesundheitsversorgung ausgeblendet wurde oder zumindest in eine randständige Position geriet. Was diese Reintegration für die unterschiedlichen Akteure im gesundheitsberuflichen Feld bedeutet, ist Gegenstand intensiver Diskussionen.120 Sie betreffen nicht zuletzt auch die Frage, ob eine solche Reintegration nicht zwangsweise dazu führt, spirituelle Heilungsvorstellungen und -praktiken auf psychologisch nutzbare Ressourcen zu reduzieren und sie zu medikalisieren. Jenseits der Alternative zwischen biomedizinischer Trennung von Medizin und Religion einerseits und reflektierter Reintegration der spirituellen Dimension andererseits stehen all jene Heilungsbewegungen und therapeutischen Traditionen, die die funktionale Ausdifferenzierungen dieser Wirklichkeitssphären von vornherein unterlaufen. Das gilt für pfingstkirchliche und esoterische Heilungspraktiken nicht weniger als für die unterschiedlichen Formen traditioneller Medizin, die im vorliegenden Band zur Sprache kommen.121 Die Persistenz, mit der sich diese therapeutischen Holismen gegen vielfältige Ausgrenzungs- und Integrationsversuche behauptet haben, macht es auch nötig, die Rede von einer

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Zusammenfassung

Der Beitrag untersucht die historischen Hintergründe heutiger Spiritual Care. Er zeigt auf, dass die Grundlagen für die aktuellen Entwicklungen in diesem Bereich bereits in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts gelegt wurden. Analysiert werden vier Bereiche: holistisch orientierte Lebens- und Gesundheitsreformbewegungen; Ansätze zu einer ärztlichen Spiritual Care; christliche Heilungsbewegungen; religiös motivierte Krankenpflege und die ärztliche Mission. Im zweiten Teil werden die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen beleuchtet, die die weiteren Entwicklungen bestimmten (Gründung der WHO, Entkolonialisierung, Säkularisierung christlicher Pflege etc.). Die im dritten Teil nachgezeichnete und analysierte Diskussion, die in den Jahren 1983–1984 in der 36. und 37. Weltgesundheitsversammlung geführt wurde, knüpft an gesundheitsreformerische Ideen an, die bereits in der ersten Jahrhunderthälfte entwickelt wurden und in die Gesundheitsdefinition der WHO eingegangen sind. Die Einführung der ‹spirituellen Dimension› in die Weltgesundheitspolitik steht im Zeichen eines humanistischen Ethos, das dem Ideal einer gerechten, ganzheitlichen und gemeinschaftsbezogenen Gesundheitsversorgung verpflichtet ist. Der Rede von der ‹spirituellen Dimension› ist eine semantische Offenheit zu eigen, die einen gesundheitsdiplomatischen Kompromiss ermöglichte. Die Diskussion kann als ein kreativer Prozess der Wertegeneralisierung beschrieben werden, in dem sich die Idee eines Rechts auf Gesundheitsversorgung vertiefte und mit einem humanistischen, für religiöse Selbstdeutungen offenen Verständnis des Menschen und seiner Geschichte verknüpfte.

Schlüsselwörter

Spirituelle Dimension der Gesundheit(sversorgung), Weltgesundheitsorganisation, Gesundheits- und Lebensreformbewegung, christliche Pflege, medizinische Mission, spirituelle Heilung, soziale Medizin.

Abstract

This contribution examines the historical background to contemporary Spiritual Care. It shows that the foundations for current developments in this field were laid in the first half of the 20th century. Four areas are analyzed: holistically oriented life- and health-reform movements; approaches to medical spiritual care; Christian healing movements; vocational nursing care and the medical mission. The second part examines the health policy framework which has determined the developments since 1945 (the foundation of the WHO, decolonialisation, secularisation of Christian nursing etc.). The third part outlines and analyses the debate at the 36th and 37th World Health Assemblies (1983–1984). This discussion takes up health reform ideas developed in the first half of the century and incorporated into the WHO’s definition of health. The introduction of the ‹spiritual dimension› into world health policy is imbued with a humanist ethos and shaped by a commitment to the ideal of holistic and community-based healthcare for all. The polysemous term ‹spiritual dimension› made a diplomatic compromise possible. The discussion can be described as a creative process of value generalisation, in which the idea of a right to healthcare is deepened and connected to a humanistic (and optionally also religious) understanding of man and his history.

Keywords

Spiritual dimension of health(care), World Health Organization, health and life reform movement, Christian Nursing, medical mission, spiritual healing, social medicine.

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Simon Peng-Keller, Dr. theol., ist Professor für Spiritual Care an der Universität Zürich und Studienleiter des SNF-Forschungsprojekts «Die Integration spiritueller Aspekte in die Gesundheitspolitik der WHO seit 1984. Spiritualitäts- und medizinhistorische Untersuchung zur Grundlegung interprofessioneller Spiritual Care» (Projekt-Nr. 169222). Weitere Informationen: www.theologie.uzh.ch/faecher/spiritual-care.html.

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1. Islam, Spiritualität und Gesundheit

Die WHO-Resolution zur spirituellen Dimension von Gesundheit wird im Arabischen wörtlich mit يحورلا دعبلا wiedergegeben.139 Das Adjektiv ruhī (يحور) hat die Wurzel rūḥ (حور) und damit dieselbe Wurzel wie das Hebräische ruah (ַחוּר). In einem Glossar wird rūḥ als «The Spirit, including both the Supreme Spirit and the spirit within man» erläutert.140 Der Jurist und Islamwissenschaftler Imranali Panjwani schreibt über ‹rūḥ›:

Nicht nur in den jüdischen und christlichen, sondern auch in den islamischen Quellen ist somit eine gewisse Vagheit angelegt, was unter ‹rūḥ› zu verstehen ist.

Die enge Verbindung von Islam und Gesundheitspolitik spiegelt sich im Eingangsbereich des WHO-Regionalbüros in Kairo, wo zu lesen ist: «No blessing

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In diesem Zitat verdichten sich Selbstverständnis und Spannungsfeld des WHORegionalbüros östliches Mittelmeer: Auf der einen Seite ist das EMRO Teil der WHO-Familie und kann bestehende WHO-Definitionen nicht eigenmächtig ändern. Deswegen ist der bislang nicht erfolgte Wunsch der meisten EM-Länder, die Präambel der WHO-Konstitution um das Wort spirituell zu ergänzen, durch eckige Klammern ([and spiritual]) eingeschränkt. Auf der anderen Seite beruft sich das EMRO eben nicht nur auf die WHO-Konstitution, sondern auch auf die Traditionen des Zuständigkeitsgebiets: Bis auf wenige Ausnahmen sind das die mehrheitlich muslimisch geprägten Länder von Marokko bis Pakistan;144 das

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In Gezairys Selbstverständnis schwingt der Stolz mit, dass die islamische Tradition dank dem Propheten Mohammed und der arabischen Medizin zu wesentlichen Errungenschaften beitragen konnte – und das schon 14 Jahrhunderte vor der WHO. Zugleich schimmert die politische Kultur der Region durch: Hier gehört der rhetorische Rückbezug politischen Handelns auf islamische Werte mindestens zum guten Ton, wenn nicht gar zur Staatsräson. Laut der Islamwissenschaftlerin Ulrike Freitag beeinflussen «das historische islamische Erbe ebenso wie die politische Sprache des Islam ... trotz aller regionalen Unterschiede die Diskussion politischer Fragen und die Konzeption von Lösungsansätzen».146 Dies betrifft, wie ich zeigen werde, auch das Feld der Gesundheitspolitik am Beispiel der Resolution WHA37.13 zur spirituellen Dimension von Gesundheit.

Laut dem Medizinhistoriker Heinrich Schipperges ist «der Islam die einzige Hochreligion [...], die das Wort ‹Gesundheit› bereits in ihrem Titel trägt», denn «‹s l m› = ‹salam› bedeutet: ein rundum Wohlsein an Leib und Seele und Geist, das Heile eben».147 Wie der Soziologe Cemil Şahinöz weiterführt, habe sich in «muslimischen Gemeinschaften ein ganzheitliches Gesundheitsverständnis entwickelt», bei dem «immer der gesamte Mensch im Vordergrund» stehe «und nicht nur bestimmte Körperteile».148 Doch Kolonialismus und westliche Medizinvorstellungen haben auch die islamische Welt geprägt. Dies wiederum führte bereits um 1900 zu Gegenbewegungen, wie die Historikerin Nancy E. Gallagher ausführt: «Medical reformers are trying to reinforce the concept of caring for the

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2. Politischer Kontext: Die EM-Region seit den 1980er-Jahren

Die EM-Region hat mit klassischen Problemen von Entwicklungs- und Schwellenländern zu kämpfen, allerdings wird die Gesundheitsversorgung durch Kriege, Bürgerkriege, bewaffnete Konflikte, Terrorismus und andere Katastrophen zusätzlich erschwert.151 Besonders prägend für die Region in den 1980er-Jahren waren außer dem Dauerbrenner Nahostkonflikt die Folgen der Islamischen Revolution in Iran und des Einmarsches der Sowjetunion in Afghanistan im Jahre 1979, der Erste Golfkrieg zwischen Irak und Iran (1980–1988), der Bürgerkrieg im Libanon (1975–1990) und der Zweite Golfkrieg zwischen Irak und Kuwait (1990–1991). Nach den verhältnismäßig friedlichen 1990er-Jahren veränderte der 11. September 2001 das geopolitische Klima; es folgten Interventionen in Afghanistan und in Irak. Die Ereignisse in Folge des Arabischen Frühlings 2010 haben die Hoffnung auf Demokratisierung und Regimewechsel größtenteils enttäuscht; in Libyen, Syrien und Jemen toben Bürgerkriege, deren Ausgang noch unklar ist. Sudan und Somalia gelten mittlerweile als ‹failed states›. Die Terrormiliz Islamischer Staat brachte zusätzliche Instabilität in die Region. Geopolitische Spannungen gibt es nach wie vor zwischen dem schiitischen Iran und den sunnitischen Nachbarländern oder zwischen Katar und den anderen Golfstaaten. Die prosperierenden Golfstaaten stellen eine ökonomische Besonderheit der EM-Region

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Um den Rezeptionskontext der Resolution WHA37.13 besser zu verstehen, ist ein Blick auf die Modernisierungs- und Professionalisierungsstrategien der Medizin in der islamischen Welt hilfreich. Laut der Islamwissenschaftlerin Danja Bergmann wurden in den 1970er- und 1980er- Jahren eine Reihe von Institutionen mit dem Ziel gegründet, «sich im Lichte der Scharia mit Neuerungen der Moderne auseinanderzusetzen und das islamische Recht in Anbetracht historischer Veränderungen weiterzuentwickeln».152 Eine dieser Institutionen ist die Islamic Organization for Medical Sciences (IOMS), deren Gründung 1981 erfolgte.

Gründungspräsident der IOMS war Abdul Rahman al-Awadi. Er hatte in Beirut, Aberdeen und Harvard studiert und war von 1975–1987 Gesundheitsminister von Kuwait. Als solcher engagierte er sich auf dem diplomatischen Parkett für die Resolution WHA37.13; unter anderem hatte er einen Entwurf des Resolutionstextes vorgelegt.153 Al-Awadi war außerdem Generalsekretär des «Arab Centre for Medical Literature», das sich für eine Übersetzung medizinischer Werke ins Arabische einsetzte. 154 Da al-Awadi zu den Schlüsselfiguren der Resolution WHA37.13 gehört, lohnt es sich, sein Engagement innerhalb der IOMS zu beleuchten. Rückblickend beschrieb al-Awadi den Gründungsgeist der IOMS in bewusster Abgrenzung zur westlichen Schulmedizin:

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Die IOMS ist als Teil eines Prozesses zu werten, der sowohl der innermuslimischen Selbstverständigung als auch der Professionalisierung der Medizinberufe galt. Al-Awadi nannte in der Rückschau drei Hauptziele der IOMS: erstens die islamische Perspektive auf neue medizinische Phänomene hin zu klären, etwa Organtransplantationen, Gentechnik oder AIDS; zweitens das medizinische Erbe des Islams zu sammeln und vor allem der jungen Generation bekannt zu machen; sowie drittens zu überprüfen, inwiefern dieses Erbe mit wissenschaftlichen Standards des 21. Jahrhunderts kompatibel sei und einen praktischen Nutzwert habe.155

Al-Awadi legte in seiner Rückschau einen Fokus auf Heilpflanzen, deren Einsatz ihm nicht nur aus Traditionsbewusstsein, sondern aus ökonomischen Gründen sinnvoll erschien, denn «international organizations dictate trade rules and giant pharmaceutical companies monopolize this industry».156 Hier spiegelt sich der Unmut über eine von den USA angeführte Politik: Wie der Historiker Thomas Zimmer ausführt, versuchte die WHO, «verbindliche Regularien für die Vermarktung und den Vertrieb von Medikamenten und Nahrungsmittelergänzungen zu erlassen».157 Pharmaunternehmen und die USA sahen in der WHOStrategie hingegen eine «Einschränkung des freien Handels».158

In einem Sammelband der IOMS von 1981, der eine Art Gründungsdokument darstellt, vermischen sich historische Fragen («What is Islamic Medicine»?) über konkrete medizinische Felder («Maternity Medicine in Islam») bis hin zu zivilisationskritischen Argumenten.159 Folgen der Moderne wie Urbanisierung, Individualisierung und Säkularisierung werden warnend als falsches Entwicklungs-

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Allerdings dürfte al-Awadis Haltung nicht nur politisch und zivilisationskritisch motiviert gewesen sein, sondern auch mit Blick auf die Defizite der westlichen Schulmedizin:

Es gehe darum, die «hidden treasures of Islamic medical heritage» wieder zu entdecken und wiederzubeleben.161 In diesem Zusammenhang sprach al-Awadi auch von einer Form des Dschihad, der hier allerdings nicht in der militanten Form zu verstehen ist, sondern allgemeiner eine Brücke zur Wissenschaft und zur Moderne schlägt:

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1982 folgte die «Second International Conference on Islamic Medicine» in Kuwait, auf der auch die Abgrenzung vom Westen Thema war, wie Nancy E. Gallagher ausführt: «The conference participants repeatedly expressed their discomfort with aspects for modern medicine and a nationalistic pride in the medical achievements of earlier centuries.»164

Das Spannungsfeld von Tradition und Moderne beschreibt die Anthropologin Soheir A. Morsy am Beispiel von sogenannten islamischen Kliniken als kultureller Hülle – und meint damit eine Tendenz, mit einer islamischen Verkleidung globale Fragen der Medizin für alle Seiten kompatibel zu machen:

Vor diesem Hintergrund erscheinen die Diskussionen über die spirituelle Dimension von Gesundheit auch innerislamisch als Mittel, das verschiedene Interessen zu bündeln erlaubt und teilweise entgegengesetzte Interessen überbrückt: etwa den Wunsch, an globale Entwicklungen anzuschließen, dies jedoch in Einklang mit der islamischen Tradition zu gestalten oder gar als islamischen Sonderweg zu deklarieren.

Politisch besonders heikel in der EM-Region ist der Nahostkonflikt; außer der Religion wirkt die Solidarität mit den Palästinensern bisweilen wie der kleinste gemeinsame Nenner, auf den sich die muslimisch geprägten Staaten zumindest nach außen hin verständigen können. Entsprechend schwierig war für das EMRO

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Der Nahostkonflikt überschattete immer wieder die Arbeit der WHO. Bemühungen, politische Fragen aus der WHO herauszuhalten, scheiterten regelmäßig, wie ein deutscher Diplomat etwa 1983 nicht frei von orientalistischen Klischees skizzierte:

Ein Vertreter der Südseeinsel Tongas kritisierte 1985 in der Weltgesundheitsversammlung die politische Diskussion über den Nahostkonflikt und sah in der spirituellen Dimension von Gesundheit eine Aufforderung, der die Gesundheitspolitiker mit gutem Beispiel folgen sollten:

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Die spirituelle Dimension von Gesundheit erhält hier den Charakter eines Appells an die WHO-Community: Für den Vertreter Tongas war die spirituelle Dimension nicht nur eine Frage der richtigen Gesundheitsstrategie, sondern auch eine Frage der persönlichen Haltung. Umso erfreuter war WHO-Generaldirektor Halfdan Mahler, als sich 1986 die Staaten der EM-Region wieder zusammengerauft hatten – er würdigte dies ebenfalls mit Blick auf die spirituelle Dimension von Gesundheit:

Die spirituelle Dimension von Gesundheit als Appell an die WHO-Community, politische Fragen aus den Gremien möglichst herauszuhalten, ist ein seltener Rezeptionsstrang auf der WHO-Ebene. Im Folgenden wird der Fokus auf die EM-Region gerückt und ein dominanter Rezeptionsstrang beleuchtet: Fragen der Prävention und Lebensführung.

3. Spirituelle Dimension in der EM-Region: Fokus auf Prävention und Lebensführung

Innerhalb der EM-Region hatte die spirituelle Dimension von Gesundheit ein Heimspiel – aus naheliegenden Gründen: Wie Simon Peng-Keller in seiner Rekonstruktion zur Resolution WHA37.13 zeigt, gab mit Samuel Hynd aus Swaziland ein christlich geprägter Gesundheitsminister den Anstoß zur Debatte über die spirituelle Dimension von Gesundheit; das tatsächliche Zustandekommen der Resolution ging jedoch hauptsächlich auf die Golfstaaten und weitere muslimisch geprägte Länder zurück.167 Anders als beim ersten Vorstoß 1983, als auch noch Länder wie Venezuela oder Chile das Anliegen geteilt hatten, waren es 1984 dann ausschließlich muslimisch geprägte Länder, die die «draft resolution» einbrachten oder als «sponsor» fungierten.168

Die starke Rezeption innerhalb der EMRO-Region haben auch personelle Kontinuitäten begünstigt. Hussein A. Gezairy war 30 Jahre lang, von 1982 bis 2012, Direktor des EMRO. Gezairy wurde 1934 in Mekka/Saudi-Arabien geboren. Er studierte in Kairo und London. Laut WHO-Angaben gründete er 1969 die erste medizinische Fakultät in Riad. 1975 wurde er Gesundheitsminister von SaudiArabien; später war er an der Gründung dreier weiterer medizinischer Fakultäten in Saudi-Arabien beteiligt.169 Gezairys Stellvertreter Muhammad Haytham Al-Khayat

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Das auffälligste Resultat der Diskussion um die spirituelle Dimension von Gesundheit war in der EM-Region eine Publikationsreihe mit dem Titel: «The Right Path to Health: Health Education through Religion».172 Der Ansatz, über Religion einen Beitrag zur Gesundheitsbildung zu leisten, war ganz im Sinne der Resolution WHA37.13: «REALIZING that the spiritual dimension plays a great role in motivating peoples’ achievement in all aspects of life.»173 Zugleich zeigt sich ein neuer Fokus auf die Präventionsarbeit. Die WHO-Staatengemeinschaft hatte im Rahmen ihrer «Health for All»-Anstrengungen oft die chinesischen Barfußärzte im Hinterkopf. Diese hatten in den 1960er- und 1970er-Jahren mit einfachen, traditionellen Mitteln und dem Fokus auf präventiven Maßnahmen die Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum verbessern können.174

Präventionsarbeit bedeutete für den EMRO-Kontext, auf die vorwiegend muslimisch geprägten Ressourcen der Gesellschaft zurückzugreifen. Wie der EMROMitarbeiter Abdulmoneim Aly 1989 schrieb, seien Verhaltensänderungen zu komplex, als diese allein mit einem «set of facts» erreichen zu können:

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Da religiösen Argumenten eine so große Wirkmacht zugesprochen wurde, hatte das EMRO ein großes Interesse daran, auf Gesundheitsfragen klare religiöse Antworten zu geben – und diese dann mithilfe der Publikationsreihe möglichst vielen Multiplikatoren zugänglich zu machen. EMRO-Direktor Gezairy war sogar überzeugt, dass die Wirkmacht religiöser Botschaften nicht hoch genug eingeschätzt werden könnte: «a religious order would be perfectly capable of achieving wonders in the area of health and well-being».175

In der Reihe «The Right Path to Health» sind insgesamt neun Titel erschienen, darunter vier mit Muhammad Haytham Al-Khayat als Herausgeber, wie folgende Übersicht zeigt.

EMRO-Reihe «The Right Path to Health: Health Education through Religion»

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Das wohl wichtigste Dokument der Reihe ist der fünfte Band, die «Amman Declaration». Sie geht auf eine Konferenz zurück, die 1989 in Amman stattfand – organisiert vom EMRO in Zusammenarbeit mit der «Islamic Organization for Medical Sciences» (IOMS) und der «Aal Al-Bayt Foundation». Die eigentliche Deklaration besteht aus neun Punkten, in der Gesundheit unter anderem als Segen Gottes beschrieben wird. Zur Gesundheit gehöre eine umfassende Perspektive, entsprechend der WHO-Erklärung von Alma-Ata:

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Fragen der Lebensführung («lifestyles») hätten einen großen Einfluss auf Gesundheit und Wohlbefinden; ein Leben nach dem Islam sei eine «realization of the true nature of the human being, and ensures harmony with the laws of God in body and soul, in the individual, the family and community, and between human beings and their environment».176 Die Teilnehmer der Veranstaltung verständigten sich auf eine Dekade, in der das Potential der «Islamic lifestyles» genutzt werden solle.177 Im Anhang der «Amman Declaration» folgen 60 Punkte, in der gesundheitsrelevante Themen aus Koran und Hadith aufgeführt werden – von Ernährungsfragen über Waschrituale, den Umgang mit Menschen mit Behinderung bis hin zu Verhütung und zur Verurteilung von Genitalverstümmelung.178

Das Wort ‹spirituell› selbst taucht in der Deklaration – außer mit Verweisen auf die spirituelle Dimension – lediglich einmal auf: «God said: If you are spiritually unconditioned (following sexual intercourse or a wet dream) then purify yourselves by bathing your whole body (5:6).»179 Auch in den anderen Publikationen der Reihe spielt das Wort ‹spirituell› kaum eine Rolle. Aber warum sollte es auch? Im Zielkontext dürfte ohnehin klar gewesen sein, was gemeint war: keine wie auch immer noch erst zu definierende Form von Spiritualität, sondern islamische Tradition. Diese Weiterführung war von der Resolution selbst gedeckt: «INVITES Member States to consider including in their strategies for health for all a spiritual dimension as defined in this resolution in accordance with their social and cultural patterns.»180 Es erscheint somit nur konsequent und der sozialen und kulturellen Prägung der Region folgend, die spirituelle Dimension von Gesundheit im islamischen Kontext vor allem islamisch zu perspektivieren.

Davon weicht allerdings die Publikation über «The Role of Religion and Ethics in the Prevention and Control of AIDS» ab: Es ist die einzige Publikation der Reihe, in der das Wort ‹Islam› nicht im Titel vorkommt und in dem es auch Bezüge auf das Christentum gibt – und über das Alte Testament auch auf das Judentum. An dem

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HIV/AIDS veranlasste das EMRO auch zu einer Einschätzung über das Spezifikum der Region. Zwar seien Islam und Christentum gegen die Diskriminierung von HIV-Positiven, doch es gebe Grenzen:

Menschenrechte werden als Vorwand diskreditiert, um moralische Nachlässigkeit und Freizügigkeit zu fördern – solche Ansätze seien aufgrund der Prägung der Region zum Scheitern verurteilt.

In den Publikationen «Islamic Ruling on Animal Slaughter», «Islamic Ruling on Male and Female Circumcision» und «Health as a Human Right in Islam» spielt der Begriff ‹spirituell› keine Rolle. Die Publikation über das Rauchen enthält den Satz: «Tobacco smoking is definitely foul, not wholesome. It has no material or spiritual benefit whatsoever»,182 was zugleich nahelegt, dass der Begriff ‹spirituell› auch deshalb fugenlos aufgenommen werden konnte, weil er sich als Kontrastbegriff zu ‹materiell/materialistisch› eignet.

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In der Publikation «Health: an Islamic Perspective» taucht das Wort ‹spirituell› im Kontext einer holistisch verstandenen Gesundheitsdefinition auf: «Health, as we define it today, is a state of complete physical, psychological, social and spiritual well-being.»184Dieses holistische Gesundheitsbild wird auf den arabischmischen Kulturraum zurückgeführt und mit Stolz grundiert:

Die Aktualisierung jahrhundertealter Ratschläge für aktuelle Probleme wird auch in der Publikation über Gesundheit und Umwelt deutlich, in der vor verschmutzter Luft in Großstädten gewarnt und dafür der persische Arzt Avicenna (Ibn Sina) angeführt wird:

Die Reihe «The Right Path to Health: Health Education through Religion» steht für einen pragmatischen, mehrheitlich konservativ gefärbten Umgang mit den verschiedenen gesundheitspolitischen, religiösen, kulturellen und politischen Interessen. Der Fokus ist mit Fragen der Prävention und Lebensführung auf Bereiche der «Primary Health Care» gerichtet; zugleich dienen die theologischen Klärungen auch der innerislamischen Verständigung über aktuelle Gesundheitsfragen. Die

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Die 1997 erschienene Publikation über «Environmental Health: An Islamic Perspective» ging sogar kurz auf die Genese der spirituellen Dimension von Gesundheit ein. Rückblickend erscheint sie als Lobbyarbeit zugunsten der Änderung der WHOPräambel 1997–1999, denn die EM-Regionalgruppe hatte großes Interesse daran, den Stellenwert der spirituellen Dimension von Gesundheit auch auf der globalen Ebene stärker zu verankern. Im Folgenden wird dieser Vorstoß genauer beleuchtet.

4. Diskussion um WHO-Verfassungsänderung 1997–1999

Ein Eckpfeiler in der Rezeption der spirituellen Dimension von Gesundheit ist die von 1997–1999 geführte Diskussion, ob die Gesundheitsdefinition der WHOambel um das Wort ‹spirituell› ergänzt werden solle. Hintergrund war eine Initiative Australiens auf der Weltgesundheitsversammlung 1995. Per Resolution wurde eine Evaluation beschlossen, ob die WHO-Verfassung knapp fünf Jahrzehnte nach ihrer Entstehung noch zeitgemäß sei.185 1996 nahm eine vom WHO-Exekutivrat 1996 eingesetzte «special group» die Arbeit auf.186 Der Anstoß zur Frage, ob die Präambel um das Wort spirituell ergänzt werden solle, kam allerdings aus der EM-Region. Ähnlich schon wie 1983–1984 war der Vertreter Kuwaits einer der Wortführer für dieses Anliegen.187 Im Rahmen einer Revision der «Health for all»-

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Diese Position unterstützte der Vertreter Jemens.188 Auch die anderen Gesundheitsminister fanden Gefallen an der Idee, sodass das EM-Regionalkomitee 1997 den EMRO-Direktor dazu aufforderte, sich dafür einzusetzen «... to incorporate the spiritual dimensions of health into the global document, as they are fundamental to health promotion, and also to incorporate them into the WHO Constitution at the time of its revision».189 Dieser Vorstoß mündete schließlich in die Arbeit der «special group»: Sie schlug der Weltgesundheitsversammlung vor, die Gesundheitsdefinition in der WHO-Präambel um die Wörter «dynamic» und «spiritual» zu ergänzen: «Health is a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.»190

In der Diskussion im WHO-Exekutivrat und in der Weltgesundheitsversammlung machten sich die muslimisch geprägten Vertreter – zusammen mit anderen

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Zwar wurde im Exekutivrat der Vorschlag zur Präambeländerung mit 22 JaStimmen und acht Enthaltungen angenommen,193 doch auf der Weltgesundheits- versammlung 1999 konnte sich die EM-Region nicht durchsetzen. Die Äußerung der deutschen Bundesregierung, die damals den EU-Ratsvorsitz innehatte, deutet an, dass ein Teil der WHO-Staatengemeinschaft nicht der Auffassung war, eine Verfassungsänderung würde tatsächlich die Herausforderungen der WHO lösen. Das Problem war für die europäischen Staaten weniger die WHO-Verfassung als das WHO-Management.194 Die Diskussion über die Verfassungsänderung fiel mit

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Der europäischen Haltung schlossen sich die Vertreter Argentiniens und weiterer lateinamerikanischer Staaten sowie die Länder China, Australien und Russland an. Wohl wegen der starken Opposition und damit der geringen Aussicht auf Erfolg wurde über das Anliegen nicht abgestimmt und stattdessen mit der diplomatischen Floskel fallen gelassen: «the Director-General would keep the matter under review».195

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Der Theologe Kurian Manoj war 1999 beim Weltkirchenrat in Genf für Gesundheitsfragen zuständig. Laut seiner Erinnerungen haben sich damals eine Reihe hochrangiger Mitarbeiter der WHO aus Westeuropa vehement gegen die spirituelle Dimension der Gesundheit ausgesprochen.196 Die Entscheidung, über die Verfassungsänderung nicht abstimmen zu lassen, dürfte diplomatischer Konvention entsprungen sein, strittige Punkte nach Möglichkeit auszuklammern. So vermutet Manoj: «It is possible that the resolution was not voted, because it was deliberately, and strategically sidestepped, to avoid open divisions.»197 Infolge des 11. September 2001 habe sich die Einstellung gegenüber Religionen und Spiritualität zusätzlich verschlechtert. Auch heute hätte laut Manoj eine Präambeländerung einen schweren Stand, etwa mit Blick auf China: «Even in those days, if the proposal would have further progressed, countries like China, who are wary of mass spiritual movements, would have opposed the measure.»198

Auch wenn die Verfassungsänderung 1999 nicht glückte, zeugt die Lobby-Arbeit der EM-Region von dem Bemühen, dem Anliegen der spirituellen Dimension von Gesundheit auf der globalen WHO-Ebene eine besondere Bedeutung zu verleihen. Die unterschiedlichen Vorstellungen der Vertreter Bahrains und Omans darüber, ob der Spiritualitätsbegriff nun vage zu halten sei oder spezifiziert werden solle, belegen wie schon bei der Diskussion 1983–1984, dass auch innerhalb der EM-Region der Spiritualitätsbegriff nicht monolithisch verstanden und verwendet wurde.

Die Dringlichkeit einer Verfassungsänderung für muslimisch geprägte Staaten sollte jedoch nicht überbewertet werden. Eine Erklärung der Gesundheitsminister der Organisation für Islamische Zusammenarbeit 1998 zeigt, dass die eigentlichen Prioritäten woanders lagen, nämlich auf Strategien zugunsten von «poverty eradication, provision of primary healthcare facilities, adequate nutrition, safe drinking water, sanitation, clean environment and adequate shelter».199 Ein anderer Fokus lag auf dem Zugang zu bezahlbaren Medikamenten: «adverse effects that

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Eine geglückte Verfassungsänderung wäre allerdings auch mehr als nur Symbolpolitik gewesen. Wenn schon eine ‹einfache› Resolution wie die WHA37.13 eine weit verzweigte Rezeption erfährt, hätte sich die Wirkmacht aufgrund des exponierten Charakters in der Präambel wohl potenziert. Das Scheitern der Verfassungsänderung tat der Rezeption der spirituellen Dimension von Gesundheit innerhalb der EM-Region aber keinen Abbruch, schließlich hat die Resolution WHA37.13 nach wie vor ihre Gültigkeit.

5. Typologie zur Rezeption in der EM-Region

Die breite Rezeption der spirituellen Dimension von Gesundheit, die bis heute anhält, bündle ich im Folgenden in einer Typologie. Dabei orientiere ich mich an Deleuzes und Guattaris Rhizom-Modell, welches ermöglicht, auch verzweigte und nicht immer eindeutige Bezüge zu fassen. Die folgende skizzenhafte Typologie erhebt keinen systematischen Anspruch, sondern soll die verschiedenen, sich oft auch wechselseitig überlagernden Verwendungen des Wortes ‹spirituell› in den EMRO-Publikationen strukturieren. ‹Spirituell› als allgemeine Erweiterung des Gesundheitsver-ständnisses

Zwar gibt es viele Treffer zum Begriff ‹spirituell› innerhalb der EMROonen, allerdings bleibt der Begriff oft vage und wird in den Dokumenten nicht immer inhaltlich gefüllt. Statt etwa eines expliziten Plädoyers zugunsten eines holistischen Ansatzes von Gesundheit handelt es sich oft um Aufzählungsreihen, wenn etwa die Dimensionen von Gesundheit – physisch, mental, sozial und

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Die enge Verbindung der spirituellen Dimension von Gesundheit mit den Ideen von HFA und PHC finden sich nicht nur im Resolutionstext WHA37.13, sondern auch in der unmittelbaren Rezeption. Schon der erste Treffer überhaupt zu ‹spirituell› nach Verabschiedung der Resolution 1984 stellte einen Bezug zu PHC her. Am 10. Oktober 1985 sprach das EM-Regionalkomitee von der

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Zwar wird nicht konkretisiert, was nun genau unter der spirituellen Dimension zu verstehen sei. Allerdings wird mit der Forderung, auf kulturelle Besonderheiten Rücksicht zu nehmen und auf die Partizipation von Gemeinschaften zu rekurrieren, der PHC-Ansatz deutlich.203

Am Beispiel des Einsatzes für Kinder führte Gezairy aus, dass es nicht ausreiche, ein Kind einfach zu impfen, sondern dieses nachhaltige Entwicklungsperspektiven brauche. Darunter verstand Gezairy auch die spirituelle Dimension von Gesundheit:

Die Verbindung von PHC und spiritueller Dimension von Gesundheit findet sich auch in Forderungen zur Armutsbekämpfung;204 in der Feststellung, Gesundheit

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Die spirituelle Dimension wurde sogar mit der Möglichkeit finanzieller Akquise in Verbindung gebracht. Aufgrund sinkender Beitragszahlungen wurde in Erwägung gezogen, sich die «highly spiritual, religious and cultural values» der Region zunutze zu machen – mit Verweis auf Zakat, die Pflicht der Muslime zur Solidarität mit den Armen.209

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Eng verbunden mit dem PHC-Ansatz und der Forderung nach einer «total social mobilization» ist die Zusammenarbeit mit religiösen Akteuren, wie sie am Beispiel der Publikationsreihe «The Right Path to Health» bereits skizziert wurde. Religiöse Akteure werden nicht nur für ihre Tätigkeit in der Seelsorge geschätzt; sie werden vielmehr als wichtige Verbündete für das Erreichen von Gesundheitszielen und als Multiplikatoren bei der Verbreitung von Gesundheitsbotschaften gesehen.210 Auch ist von einer «Spiritual Dimension of Health Advocacy» die Rede: «Efforts are being made to harness the persuasive energy of religious leaders to disseminate health messages as part of the spiritual dimensions of HFA.»211 Religion wird als wichtiger Kommunikationsfaktor gesehen; dabei gelte es auch, christliche Vertreter einzubeziehen: «‹Proper› behaviour without discriminating among religions, was the main focus of EMRO.»212

Zugleich wird das Werben religiöser Akteure für traditionelle Werte wie Familie oder Gemeinschaft gewürdigt.213 Würden diese Werte nicht aufrechterhalten, drohten soziale oder mentale Probleme oder sexuell übertragbare Krankheiten.214 Teilweise sollten Geistliche auch die Lücken füllen, die aufgrund eines Mangels an Psychiatern bestehen.215

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Die EMRO-Dokumente weisen aber auch auf Probleme in der Tätigkeit von Geistlichen hin. So werden schädliche traditionelle Gesundheitspraktiken und religiöse Fehlinterpretationen kritisiert.216 So hätten Befragungen zum Thema Tuberkulose ergeben, dass Geistliche hier nicht immer kompetent seien.217 ‹Spirituell› als multireligiöse Klammer

Zwar wird ‹spirituell›, den Mehrheitsverhältnissen der Region entsprechend, oft synonymisch zu islamisch/muslimisch verwendet. Es finden sich aber auch Hinweise, in der ‹spirituell› als Klammer fungiert, um die multireligiöse Tradition der Region zu überbrücken:

In einem Dokument vom Juli 2001 – also noch vor den neuen Anstrengungen für den interreligiösen Dialog infolge des 11. Septembers 2001 – ist von einem spirituellen und religiösen Erbe die Rede, in dem die islamische Perspektive explizit um eine christliche Perspektive erweitert wird:

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Als Klammer dient ‹spirituell› auch bei der Charakterisierung der EM-Region: «Islam is the religion of 90% of the people of this Region. Christianity is the second religion. Both these religions promote strong family ties, helping those in need and moral and spiritual codes that promote healthy lifestyles.»218

Seltener finden sich auch explizite Bezüge auf das Judentum.219 Andere Verweise auf das Christentum und Judentum behandeln Fragen zur Sexualmoral – wohl auch als Legitimationsstrategie, um die konservative islamische Sexualmoral beim heiklen Thema HIV/AIDS anschlussfähiger zu machen.220

Aus anderen Formulierungen wiederum geht eine klare Privilegierung der Muslime hervor. So sagte der iranische Staatspräsident Mohammad Chatami 1997 am Ende einer Rede: «We would support any move which would enhance

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Aus EMRO-Sicht eine Erfolgsgeschichte mit Blick auf die spirituelle Dimension von Gesundheit war die Anti-Drogen-Politik. Verhältnismäßig viele Publikationen widmen sich dem Alkohol-, Tabak- und Drogenkonsum. Das Beispiel Tabakkonsum illustriert anschaulich, wie eine religiöse Tradition genutzt werden kann, um Gesundheitsziele zu erreichen: «A key strategy is to change the social acceptance of tobacco smoking. A spiritual dimension is appropriate here, as health authorities cannot succeed if they act alone.»222 So setzten EMRO-Kampagnen auf eine Fatwa aus dem Jahre 1602, die den Tabakkonsum verbot, und auf die symbolträchtigen Pilgerstädte Mekka und Medina, die zu rauchfreien Städten erklärt wurden.223 Das Potential von religiös begründeten Argumenten, heißt es in einer Bewertung des EMRO, sei auch der Tabaklobby bekannt: «A statement from tobacco companies indicates that they consider religion-based tobacco arguments against tobacco use to be a threat to their interests, suggesting that they feel vulnerable to such approaches.»224

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Die spirituelle Dimension von Gesundheit findet auch Erwähnung in anderen konkreten Gesundheitsfragen, etwa bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Kinderlähmung, Fettleibigkeit oder Krebs. Dies zeigt, wie vielfältig der Implementierungs- ansatz der spirituellen Dimension ausfällt: indem er gesundheitliche Herausforderungen holistisch versteht und Lösungsansätze aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet. Die spirituelle Dimension von Gesundheit wird so zu einer Querschnittsaufgabe.

In ethischen Fragen, die das EMRO beleuchtet, taucht der Begriff ‹spirituell› hingegen nur selten auf. Es werden zwar verschiedene ethische Fragen genannt – etwa zur Organtransplantation, Gentechnik, Unfruchtbarkeit, Reanimation von Patienten oder Sterbehilfe –,225 allerdings werden diese mit Bezug auf den Islam verhandelt, nicht allgemein über eine Erörterung der spirituellen Dimension. Verweise auf ‹spirituell› sind eher loser Natur – etwa in einem Papier, in dem aus ethischer Sicht das Kollektiv über das Individuum gestellt wird. Alles, was für die Gemeinschaft getan werde, habe demnach für das Individuum einen spirituellen Wert – und umgekehrt.226

Die veränderten Lebensbedingungen infolge gesellschaftlicher Umbrüche, Urbanisierung und Umweltverschmutzung gaben dem EMRO Anlass zur Sorge: «These rapid changes, in addition to being impediments for physical health and environment, may negatively affect our social and cultural harmony, mental peace and spiritual serenity.»227 Als Antwort darauf wurden verschiedene Programme ins Leben gerufen, die sich den Themenfeldern Umweltgesundheit, gesunde Dörfer und Städte widmeten. Die Frage «What is a healthy city pro-

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Die Forderung nach Gleichberechtigung von Mann und Frau spiegeln sich auch in EMRO-Dokumenten, die sich mit Frauenrechten und Gender-Fragen auseinandersetzen. So wurde 1999 festgehalten:

Auch sonst finden sich im Kontext von ‹spirituell› Passagen, die sich für Frauenrechte stark machen. Die bereits erwähnte «Amman Declaration» verurteilt etwa klar Genitalverstümmelung: «Islam does not allow the mutilation of women’s bodies for any reason; infibulation, which is practised in the name of circumcision, is altering God’s creation. Those who do it are cursed.»232 An anderer Stelle wird Genitalverstümmelung als ein Problem christlich und heidnisch geprägter

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Wie so oft in der Diskussion um die spirituelle Dimension von Gesundheit ist die Abgrenzung zum Bereich «mental health» auch in der EM-Region fließend. So wird etwa das Desiderat formuliert: «the need for research on traditional healing methods, and the important role of religion in controlling drug abuse and producing the peace of mind that is crucial to mental health».236 Oder es heißt: «Many psychological disorders may be treated by having enough faith, patience, belief and trust in God, and by complete belief in destiny and fate.»237 Als Möglichkeit, psychische Krankheiten zu behandeln, werden «spiritual and faith healing treatment» genannt.238 Immer wieder werden «spiritual» und «mental» in Beziehung gebracht: «Modern man in search of a soul has come to recognize the importance of spiritual values, not only for mental but also for physical health.»239 Oder es heißt: «... greater emphasis on spiritual health, and incorporation of mental

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Erste Forderungen nach Palliative-Care-Ansätzen mit spirituellem Bezug finden sich in den 1990er-Jahren, etwa in der Pflege von AIDS-Kranken,242 oder in allgemeinen Überlegungen für die EMRO-Strategie fürs 21. Jahrhundert: «This must go beyond a focus on extending life and improving health, to include the relief of pain and suffering and a provision for a peaceful death.»243 2005 forderte ein irakischer Vertreter eine Krankenhausseelsorge nach westlichem Vorbild:

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Verbunden mit der Erweiterung des Gesundheitsverständnisses sind institutionelle Aspekte: Mit Blick auf die Arbeit von Pflege und Hebammen kritisiert ein Bericht, dass in der EM-Region die spirituelle Dimension in der Pflege wenig entwickelt sei. Vermisst wird ein «comprehensive and holistic approach to the patient and his family’s total physical, emotional and spiritual needs».244 Ein anderer Bericht über die Ausbildung von Gesundheitsberufen bemängelt: «Social obligation is missing in education to develop spiritual and other attitude-related dimensions to be a change agent.»245 Von den Professionalisierungsstrategien mit Blick auf die spirituelle Dimension zeugen auch Evaluationen, die prüfen, inwiefern spirituelle Bedürfnisse von Patienten in Krankenhäusern erfüllt werden.246

In den letzten Jahren haben die Publikationen zum Umgang mit Kranken, Alten und Sterbenden zugenommen; dabei werden ‹spirituell› genannte Aspekte wie Glauben, Ruhe und Zufriedenheit ebenso empfohlen wie ausgewogene Ernährung, moderate körperliche Übungen, Hobbys und soziale Beziehungen.247

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Zur Rezeptionsgeschichte des Wortfeldes ‹spirituell› gehört auch das Thema religiöse Heiler, etwa mit Blick auf den Sudan, oder allgemeiner die Zusammenarbeit mit Moscheen, etwa die Pflege von Drogenabhängigen in Ägypten:

Hinsichtlich traditioneller Medizin stellte das EMRO einen Widerspruch fest: Zwar sei die arabische Medizin (Unani) in vielen Ländern beliebt. Allerdings stammten die meisten in der EM-Region verwendeten pflanzlichen Produkte aus den USA, Europa oder Asien; Daten zu Sicherheit, Wirksamkeit und Qualitätskontrolle seien oft unzureichend; der Informationsaustausch mit anderen Ländern lasse zu wünschen übrig. Für die Behörden sei es schwierig «to distinguish between practitioners who are qualified and those who are not».249 Dabei war es ein Ziel der IOMS gewesen, hier Abhilfe zu leisten, wie ein Bericht aus Kuwait zeigt: «Kuwait had developed a system for the registration of medicinal plants involving

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Ein Bericht aus Ägypten würdigt nicht nur Heilpflanzen, sondern auch Heilung nach dem Koran: «traditional health-care providers, which covers a diversity of practices, approaches, knowledge, and beliefs incorporating herbal, Quran, spiritual and cupping (al-hegama) applied separately or in combination to maintain wellbeing and to treat, diagnose, or prevent illness».251

In einer Evaluation der «Health for all»-Strategie mit Blick auf die EMROgion wird kritisiert, dass traditionelle Methoden noch zu wenig anerkannt seien: «Traditional healers, herbalists and spiritual counsellors are usually not recognized by health authorities.»252 Zwar gebe es Befürchtungen, dass einige Praktiken schädlich seien, allerdings würden durch Verbote die Probleme nicht gelöst: «It may be more rational to help them to improve the quality of their services by involving them in carefully planned training programmes with follow-up supervision, as is being done with the traditional birth attendants.»253 Egal ob «Unani-Tib» in Pakistan, Pflanzenheilkunde in Ägypten und Iran oder die Rolle von «religious healers» mit Blick auf psychische Krankheiten in Sudan: Die Evaluation stellte fest, dass es zwar das Bedürfnis gebe, diese in die nationale Gesundheitsstrategie einzubeziehen, aber dabei noch kein klares Muster zu erkennen sei.254

Zugleich gab es auch immer wieder Kritik an spirituellen Praktiken, etwa im Umgang mit der Nabelschnur.255 Aus Somalia berichtete das EMRO, psychische

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Vor dem Hintergrund der vielen Stellen, in denen ‹spirituell› im Kontext der Tradition der Region betont wird, hat der Begriff nicht zuletzt auch eine politische Funktion: um das Proprium der Region und das Verbindende innerhalb der Region zu betonen. Die Niederlage gegen Israel im Sechstagekrieg 1967 hatte die Idee des arabischen Nationalismus infrage gestellt; laut der Islamwissenschaftlerin Gudrun Krämer verschärften sich dadurch der «Legitimations- und Leistungsdruck auf die Regime. Verlangt wurden nicht nur politische Unabhängigkeit, wirtschaftliche Entwicklung und soziale Gerechtigkeit, sondern auch kulturelle Authentizität.»259 Die vielen Verweise auf die spirituelle Dimension haben innerhalb der EM-Region somit eine ähnliche Funktion wie rhetorische Solidaritätsbekundungen mit den Palästinensern: Sie stellen ein einigendes Band durch eine heterogene Region her und überwinden verschiedene konfliktreiche Trennlinien zwischen einem von Marokko bis Pakistan reichenden Gebiet. Zugleich stillt die spirituelle Dimension von Gesundheit den Hunger nach einer kulturellen Eigenständigkeit und Authentizität.

6. Diskussion

Der Spiritualitätsbegriff, wie er in der Resolution WHA37.13 formuliert wird, entpuppt sich in der Rezeptionspraxis als unterschiedlich anwendbarer Begriff. Er eignet sich nicht nur für Versuche einer islamischen Selbstbehauptung angesichts einer sich auch auf dem Feld der globalen Gesundheitspolitik artikulierenden westlichen Dominanz. Er zeigt auch einen kreativen Rezeptions- und Adaptionsprozess, der islamische Traditionen im Kontext einer globalen Gesundheitspolitik weiterentwickelt. Gesundheitspolitiker und -akteure verständigen sich mit diesem breit verstandenen Begriff über gesundheitspolitische Ziele und Maßnahmen und entwickeln so Strategien im Sinne von «Primary Health Care» und Alma-Ata fort. Dass in diesem Diskurs der Begriff ‹spirituell› weit gestreut wird, ist – das hat die Analyse gezeigt – kein Zufall, sondern liegt an seiner Anschlussfähigkeit, die in unterschiedlichen Kontexten verschieden spezifiziert wird.

Die rhizomatischen Berührungspunkte von Spiritualität und Gesundheit in den analysierten Dokumenten machen deutlich, dass die verschiedenen Kontexte unterschiedliche Aktualisierungen zulassen: Mal haben sie eher einen technischen Charakter, mal passen sie eher in die progressive, mal eher in die konservative oder gar in die repressive Schublade. Der Begriff eignet sich genauso gut als Instrument, die Selbstbestimmung der Frau zu fordern, wie für eine vermeintliche Notwendigkeit, traditionelle Familienwerte und kulturelle Besonderheiten der Region fortzuschreiben – oder auf die reiche Tradition der arabischen Medizin und die Defizite westlicher Schulmedizin zu verweisen. Was die Rhetorik betrifft, zeugen viele Dokumente aus den 1980er- und 1990er-Jahren mit dem Fokus auf Fragen der Lebensführung von der Sehnsucht nach kultureller Authentizität und der Abgrenzung vom Westen. Seit den Nullerjahren geht zwar die Exklusionsrhetorik zurück, nicht aber die weite Verzweigung des Begriffs ‹spirituell› in verschiedenen Gesundheitsfeldern.

Als gemeinsamer Nenner dieser mannigfaltigen und zum Teil in ihren politischen Richtungen widerstreitenden Verwendungen ist festzuhalten: Spiritualität hat einen erweiternden Effekt. Der Begriff erweitert erstens die Definition von Gesundheit hin zu einem holistischen Gesundheitsverständnis. Damit erweitert der

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In der spirituellen Dimension von Gesundheit spiegelt sich somit das Selbstverständnis einer Region, in der der Islam eben weit mehr ist als ‹nur› eine Religion, sondern den Anspruch erhebt, ein allumfassendes Konzept der Lebensführung anzubieten. Bisweilen wird aber Kritik daran geübt, dass dies in der Ausbildung der Ärzte- und Pflegeberufe zu kurz komme. Dies kann als Indikator dafür gewertet werden, dass trotz gegenteiliger Rhetorik auch die Medizin in muslimisch geprägten Ländern weitgehend nach einem säkularen schulmedizinischen Verständnis funktioniert.

Die große Anschlussfähigkeit des Begriffs zeigt sich darin, dass er sich querschnittsartig durch alle Bereiche zieht, die auch eher entfernter mit Gesundheit zu tun haben. Spiritualität wird dabei meistens als ein anthropologischer Begriff benutzt, der auf ein islamisches Leben hin finalisiert wird. Trotz der Ähnlichkeit zu anderen Wortfeldern wie ‹religiös›, ‹islamisch› oder ‹muslimisch› wird hier das Leistungsprofil des zunächst unterbestimmten Begriffes ‹spirituell› deutlich. Denn für die EM-Region ist der Begriff auch deshalb so attraktiv, weil neben der Betonung spezifisch islamischer Werte auch christliche und – mit Blick auf den globalen Kontext der WHO-Staatengemeinschaft – ebenso säkulare Ideen spezifiziert und interpretiert werden können.

Die Konjunktur des Begriffs ‹Spiritualität› im internationalen gesundheitspolitischen Diskurs überrascht vor dem Hintergrund der engagierten Lobby-Arbeit der muslimisch geprägten Politiker wenig, wohl aber die breite Adaption, die bis heute anhält. Gleichzeitig wird deutlich, dass Spiritualität für viele Fragen anschlussfähig ist und der Begriff zu einer erstaunlichen Produktivität und Interaktion

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Für die weniger säkular orientierten Staaten der EM-Region erlaubt die Rede von der spirituellen Dimension von Gesundheit, einen vermeintlichen Widerspruch zwischen dem Islam auf der einen und dem gesundheitspolitischem Fortschritt auf der anderen Seite aufzulösen: Sie werden nicht als Widerspruch, sondern als zwei Seiten derselben Medaille verstanden; ein Leben nach dem Islam gilt in dieser Logik als gesundheitsfördernd.

Auch wenn die Ergänzung der WHO-Präambel um das Wort ‹spirituell› 1999 gescheitert ist: Die Resolution WHA37.13 hat immer noch ihre Gültigkeit und ihre Rezeption dauert bis heute an. Nach wie vor wird ‹spirituell› vor allem als unterbestimmter Begriff verwendet, der unterschiedliche Interpretationen zulässt, die es in der Praxis jeweils näher zu bestimmen gilt.

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Zusammenfassung

Die spirituelle Dimension von Gesundheit wird quantitativ am stärksten in Dokumenten des WHO-Regionalbüros Östliches Mittelmeer (Eastern Mediterranean Regional Office, EMRO) behandelt. Die Rezeptionsgeschichte in der mehrheitlich muslimisch geprägten Region zeigt einen facettenreichen Prozess, in dem vor allem islamische Traditionen, Werte und Praktiken in einem globalen Gesundheitskontext weiterentwickelt werden. Die Resolution WHA37.13 und der Begriff ‹spirituell› erweisen sich aufgrund ihrer Vagheit als attraktives Mittel zur Adaption in vielerlei Gesundheitsfeldern: von Alkohol-Prävention über Palliative Care und Patientenrechte bis hin zu Zakat, der Solidarität mit den Armen. Die flexible Adaption des Spiritualitätsbegriffes ist ambivalent: Die Analyse der EMRO-Dokumente zeigt, dass mit Blick auf Spiritualität und Gesundheit – je nach Kontext – religiöse, gesundheitspolitische, sozialpolitische und eine Gleichberechtigung der Geschlechter fördernde, aber auch repressive, misogyne oder homophobe Motive angeführt werden können.

Schlüsselwörter

WHO, EMRO, Public Health, Spirituelle Dimension, Spiritualität, Islam, Health for All, Primary Health Care.

Abstract

The biggest impact of the spiritual dimension on the discourse of health can be found in documents of the WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean (EMRO). In the predominantly Muslim region, the spiritual dimension of health had a widely branched aftermath in which mainly Islamic traditions, values, and

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Keywords

WHO, EMRO, Public Health, Spiritual Dimension, Spirituality, Islam, Health for All, Primary Health Care.

Raphael Rauch, Dr., Studium der Geschichte, Politikwissenschaft und Kath. Theologie in Tübingen, Aix-en-Provence und an der Yale University. 2016 Promotion am Lehrstuhl für Jüdische Geschichte der LMU München. 2016–2018 Redakteur beim Zweiten Deutschen Fernsehen in Mainz und beim Schweizer Radio Fernsehen in Basel. Seit 10/2018 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Professur für Spiritual Care, Theologische Fakultät der Universität Zürich.

1. Zur Biographie

Um Saunders Engagement im Bereich von Palliative Care nachvollziehen zu können, ist es wichtig, einen Blick auf ihre Biographie zu werfen. Cicely Mary Strode Saunders wurde am 22. Juni 1918 in Barnet geboren. Nach verschiedenen Internatsschulen studierte Saunders zunächst Philosophie, politische Wissenschaften und Ökonomie in Oxford. Zu Beginn des Zweiten Weltkrieges brach sie gegen den Willen der Eltern ihr Studium ab und entschied sich für eine Pflegeausbildung. 267 Nach Abschluss der Ausbildung wurde für sie auf Grund eines starken Rückenleidens268 eine Umschulung unerlässlich. Wieder nach Oxford zurückgekehrt, stellte sie sich der Herausforderung, sich zur medizinischen Sozialarbeiterin weiterzubilden. Die Erfahrungen in der Krankenpflege, die zahlreichen traumatisierten Kriegsheimkehrenden und Flüchtlinge, aber auch die Einsamkeit vieler schwer kranker Kinder, Erwachsener und älterer Menschen hinterließen

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Oxford mit seinen verschiedenen Lehrangeboten und Sozietäten bot Saunders die Möglichkeit, neben ihrer Weiterbildung auch existentielle Fragen zu diskutieren und Menschen verschiedener Wissenschaften kennenzulernen. Beispielsweise schrieb sich Saunders im ‹The Oxford Socratic Club› ein, in dem ab 1941 Studierende und Dozierende miteinander diskutierten und ihre wissenschaftlichen Beiträge vorstellten.270 Dieser Club wurde durch den Literaturwissenschaftler und Schriftsteller C.S. Lewis mitbegründet. Er schrieb ein Jahr zuvor, 1940, eine sich rasch verbreitende Schrift ‹The problem of pain›, in welcher er sich mit Fragen des Leidens auseinandersetzte.271 In Oxford kam Saunders auch mit christlicher Theologie und Philosophie in Berührung. Saunders spricht selbst mehrere Male in ihren Schriften von einer Hinwendung zum christlichen Glauben272 und ihrer damit verbundenen Berufung zur ‹Care of the Dying› bei Patientinnen und Patienten, die sie begleitete. Dass ausgerechnet ein polnischer Emigrant mit jüdischen Wurzeln sie auf die Dimension von Spiritual Pain in besonderer Weise aufmerksam machte, war für sie wegweisend. Die Frage nach Leiden, Sinn und Weiterleben nach dem Tod sowie die Sehnsucht nach Vergebung und Frieden; all das waren zentrale spirituelle Themen, die David Tasma, der todkranke Emigrant aus Warschau, mit einem Menschen seines Vertrauens diskutieren wollte.

David Tasma bat Cicely Saunders, ein Haus für sterbende und einsame Menschen zu bauen, in dem die ganzheitliche Pflege am Lebensende verbessert und erforscht werden könne. Dass Saunders diese Begleitung mehrfach ausführlich beschreibt und diese Narration des Öfteren als ‹Gründungsmythos› für das von ihr 1967 ins Leben gerufene St. Christopher Hospice heranzog, ist unbestritten.273

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Neben Saunders Tätigkeit als medizinische Sozialarbeiterin war sie auch als freiwillige Helferin im St. Luke’s Hospital in London tätig. Der dortige medizinische Leiter, Dr. Howard Barett, versuchte in seinem Haus durch neue Schmerztherapien 275 die Situation der sterbenden und chronisch kranken Menschen zu verbessern. Er war es auch, der Saunders ermutigte, Medizin zu studieren. Er war überzeugt, dass sich nur durch den Einbezug der Ärzteschaft und entsprechender Forschungen die Situation der Sterbenden nachhaltig verbessern ließe. Mit 33 Jahren wurde Saunders erneut Studentin und schloss 1957, mit 39 Jahren, erfolgreich ihr Medizinstudium ab. Unmittelbar nach Beendigung des Studiums bildete sie sich umgehend in Schmerzforschung am St. Mary’s Hospital bei Dr. Harold Stewart276 weiter. Bereits in dieser Zeit hatte sie mit der ‹Euthanasie Society›277 Kontakt, die das Gespräch mit ihr suchte. Die Gesellschaft war beeindruckt davon, dass durch die neuartige Pflege, Begleitung und Medikamenteneinstellung das Leiden der schwerkranken Patienten und Patientinnen spürbar gemildert werden konnte. Saunders sah es als Herausforderung an, die jeweiligen Schmerzen eines Patienten oder einer Patientin so wahrzunehmen, dass Linderung auf verschiedenen

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In zahlreichen Publikationen spricht Saunders auch von ‹Spiritual Pain›. Dabei ist ihr nicht nur der Patient/die Patientin als Individuum wichtig, sondern von Anfang, der einzelne Mensch mitsamt seinem sozialen Beziehungsgefüge und seiner Zugehörigkeit zu verschiedenen Systemen.282 ‹Care of the Dying› ist für Saunders auch immer als eine Art von besonderer ‹Communtiy care› zu verstehen, in der sich verschiedene Akteure und Beziehungsgeflechte zum Wohle des schwerkranken und sterbenden Menschen engagieren.

Saunders Vision, in Anlehnung an die christliche Hospizkultur des Mittelalters, ein Haus zu gründen, in dem Menschen Gastfreundschaft, Hilfe, Pflege und medizinische Behandlung erfahren, verfolgte sie zielstrebig und mit enormem Einsatz. Sie und die von ihr gegründete Stiftung sammelten Gelder, um 1967 das St. Christopher’s Hospice zu eröffnen. Von Anfang an entwickelte Saunders Pläne für einen ambulanten Dienst und ein Forschungszentrum für Palliative Care.283 Zur Durchsetzung dieser anspruchsvollen Ziele gehörte nicht nur Pioniergeist,

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2003, zwei Jahre vor ihrem Tod, spricht Saunders in der Westminster Cathedral Hall285 noch einmal darüber, dass sie diese Prozesse und ihre Berufung, sich für Schwerkranke und Sterbende einzusetzen, als Weg in der Nachfolge Christi verstand. 286 Sie prägten Saunders Einsicht, Spiritual Pain als etwas zu begreifen, das zum Menschsein gehört, und das mit ‹unserem in die Welt geworfen Sein›287 gegeben ist. Dass der Mensch mit seiner spirituellen Dimension Beachtung findet, zeichnet ihre Arbeit und ihr Forschen bis heute aus. Saunders selbst setzt sich zeitlebens neben medizinischen und pflegerischen auch mit theologischen, psychologischen und philosophischen Fragen auseinander. In 340 Publikationen schrieb sie auf, was sie unter ‹Care of the Dying› verstand.288

2. Partikularität und Universalität von Spiritualität

Cicely Saunders wurde immer wieder gebeten, zum Thema Spiritualität zu sprechen und zu publizieren.289 Mitunter wurde ihr vorgeworfen, sie habe ihre christliche Motivation zu stark betont. Es gibt auch Kritiker und Kritikerinnen, die die konkreten Bezüge zur christlichen Tradition als längst überholt anschauen und nur die universal vertretbaren Dimensionen von Palliative Care und Spiritual Care hervorheben wollen. Anhand ihrer Schriften lässt sich allerdings zeigen, dass Saunders bewusst sowohl konkrete Bezüge zur christlichen Tradition als auch ein weites universales Verständnis von Spiritualität bejaht. In ihrem Artikel «Spiritual Pain» schreibt sie:

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Saunders wünscht sich für den sterbenden Menschen ‹Räume und Zeiten›292, in denen er in der Lage ist, seinen spirituellen Weg zu gehen und zu entdecken. Dabei sind die Haltung und das Vertrauen, welches die Begleitenden den Patientinnen und Patienten entgegenbringen, von Bedeutung.

Während hier deutlich angesprochen wird, dass eine geistliche Begleitung für die einzelnen Patientinnen und Patienten unterschiedlich aussieht und etliche von ihnen sich nicht zu einer religiösen Gruppe zugehörig fühlen, ist es Saunders Anliegen, menschliche Erfahrung mit Narrationen und Ausdrucksweisen der Religion zu verbinden. Sie unterstreicht in mehreren Beiträgen, dass beispielsweise in den Psalmen und in der biblischen Hiobserzählung Menschen elementare Leidenserfahrungen in exemplarischer Weise artikulieren. Dabei stehen diese biblischen Traditionen für Saunders nicht in erster Linie unter dem Bedeutungshorizont von Sinnfindung; ihre Wirkkraft liegt vielmehr darin, eine Sprache für das Erleiden von Ungerechtigkeit und ‹meaninglessness› zu finden.

Diese und andere Texte der Bibel sind für Saunders Orientierungsmöglichkeiten in Ohnmachtserfahrungen, in Erfahrung von Angst, Wut oder Verzweiflung.293 «The religious insights into the importance of each individual, the mystery of their

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Saunders würde, wenn sie mit der heutigen Herausforderung konfrontiert wäre, diese Schwierigkeiten wohl nicht verneinen, aber möglicherweise mit Teilhard de Chardin,296 den sie mehrfach in ihren Schriften zitiert, darauf hinweisen, dass sie eine teleologische Bewegung für die Welt und den Kosmos annimmt, die ihren Antrieb in der – auch für Menschen mit geringeren ‹religious insights› nachvollziehbaren – Liebe hat. Diese Liebe, die das letzte Ziel bereits handelnd und leidend vorwegnimmt, war für de Chardin wie für Saunders in Jesus Christus verwirklicht. 297 Saunders setzt sich immer wieder mit de Chardin und seiner Schrift ‹Le milieu divin› auseinander. Seine Gedanken halfen ihr, Materie und Geist aufeinander zu beziehen und das Kreuzesgeschehen Christi in seiner universalen Tragweite für alle Menschen zu deuten. 1981, anlässlich der Verleihung des Templeton Prize, nimmt Saunders ausdrücklich auf Teilhard de Chardin Bezug:

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Diese Sicht von Spiritualität, die gerade in ihrer partikularen Verortung das Universale sucht und mitdenkt, verleiht Saunders die Tragfähigkeit, geistliche Begleitung und ihre vielseitigen Formen für die Patientinnen und Patienten anzuerkennen. Saunders sieht ihren Ansatz des Verständnisses von Spiritualität in besonderer Weise begründet durch die Schriften der englischen Mystikerin Juliana von Norwich, die den Liebensbegriff und Gottes Wesen zu ertasten versucht.299

Durch die hier vorgestellten Beobachtungen lässt sich die These vertreten, dass bei Saunders ‹spiritual› zum einen als Kontrastbegriff zu ‹material› oder ‹leiblich›, in einem umfassenden anthropologischen Sinne gebraucht wird und zum anderen aber im christlich-theologischen Sinne verortet bleibt. In der theologischen Dimension bleibt ‹spiritual› auf Gott und das Wirken des Heiligen Geistes bezogen.300

Diese Partikularität und Universalität von Spiritualität in Saunders Denken ermöglichte die Weiterentwicklung der ‹spirituellen Dimension› in unterschiedlichen Kontexten und stellt einen wesentlichen Bestandteil in Saunders Lehre dar, welche auch von der WHO 1989 aufgenommen wurde.

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3. «Community of the unlike»

An dieser Stelle erscheint mir der Hinweis wesentlich, dass Saunders die Herausforderung von ‹Spiritual Pain› und ‹Spiritual Care› nicht einer Berufsgruppe zugeordnet hat. Vielmehr betont sie, dass alle Personen, die in die Begleitung involviert sind, Anteil an Spiritual Care haben. In welcher Haltung gepflegt wird, wie Gespräche und Begegnungen mit medizinischen Fachpersonen erlebt werden, wie Seelsorgende und Therapeuten eingebunden sind oder der Sozialdienst unterstützt – all das kann Bestandteil von Spiritual Care sein. Doch macht Saunders ebenfalls deutlich, dass diese hohe Professionalisierung nicht ausreicht, um gute Spiritual Care zu fördern und sicherzustellen. Mit weit mehr als 50 Freiwilligen im St. Christopher’s Hospiz plädiert Saunders für den Einbezug von Freiwilligen in die Palliative Care. Viele Freiwillige, so Saunders, die geschult und begleitet werden, können dem Patient/der Patientin mit ihren unterschiedlichen Zugängen und Wesenszügen ein wichtiges Gegenüber in der Zeit des Leidens und Loslassens sein.

Einen weiteren Aspekt von Spiritual Care beschreibt Saunders, wenn sie von der zentralen Bedeutung der Begleitung von Angehörigen spricht. «Death should be a family affair. Spouse, children and loved ones are all involved.»302 Auch spricht sie immer wieder von ‹staff pain› und beschreibt die Notwendigkeit, dass auch

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Dass Saunders dies in ihrem Konzept so einfordert, ist nicht zufällig. Sie setzte sich bereits vor der Eröffnung von St. Christophers intensiv mit der Bedeutung von ‹community› auseinander und reflektiert das Thema immer wieder in ihren Schriften. Wie Gemeinschaft gestaltet wird und welche Konsequenzen sich daraus ergeben, hängt für Saunders zentral mit Spiritualität zusammen. Wendet man sich diesem Aspekt in Saunders’ Arbeit zu, so fällt auf, dass Saunders in unterschiedlicher Weise von Gemeinschaft spricht. Sie nennt ihr Haus «community of the unlike»305, sie spricht von «stopping place for pilgrims»306 oder von «skilled community»307. «Our community had to be composed of the unlike [...], all held together by the strength of their commitment to serve the patients and their families spiritually as well as in every other way.»308

David Clark nimmt in seiner Biographie eine Begebenheit auf, die deutlich macht, dass Saunders auch mit Vertretern muslimischen Glaubens Kontakt hatte. Diese beschreibt wie Saunders sich an den Besuch zweier Imame erinnert, die in der Kapelle das Triptychon betrachten, welches von ihrem Ehemann und Maler Marian Bohusz-Szyszko, mit einer Jesusdarstellung gestaltet war. Als die Besucher sich zum Gebet in die Kapelle zurückziehen wollen, bietet sie ihnen an, dieses Gemälde abzudecken. Doch sie erwidern: «No, you must keep your integrity and then we can keep ours.» Cicely Saunders war berührt von dieser Reaktion und äusserte gegenüber Clark, dass es den ‹Säkularen› oft schwerer falle als Menschen

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‹Community of the unlike› meint für Saunders letztlich nie nur eine allgemein fürsorgende Gemeinschaft, sondern sie plädiert dafür, dass eine Gemeinschaft, die sich schwerkranker und sterbender Menschen annimmt, sich auch über ihr religare, über ihr Zurückgebundensein, man könnte auch sagen über ihr Ethos und über ihre Spiritualität Gedanken machen muss.

In verschiedenen bekannten Saunders Zitaten leuchtet etwas von dieser Haltung auf.

Immer wieder schreibt Saunders darüber, welch wichtige Prozesse in den letzten Monaten und Wochen für Patientinnen und Patienten sowie auch alle anderen Betroffenen durch Spiritual Care möglich sind und wie wichtig es ist, diese Zeit nicht leichthin abzukürzen oder sie gar für wertlos zu erachten.311

4. Internationale Vernetzung und Rezeption

Der Name Cicely Saunders steht für die Entwicklung der Palliative Care und die Erforschung von Spiritual Pain. In diesem Abschnitt möchte ich auf einige Entwicklungen hinweisen, die bisher in der Saunders-Forschung nur wenig Erwähnung fanden und dennoch wichtig sind für die gesamte Entwicklung. Es ist mir im Rahmen dieses Artikels leider nur möglich, auf wenige Details hinzuweisen.

Bereits 1959 verfasst Saunders ‹The Scheme›312, ein Dokument in dem sie wichtige Grundlagen für ‹The Care of the Dying› festhält. Diese Schrift diskutiert sie mit anderen Fachpersonen aus Pflege, Medizin und Kirche im eigenen Land und im Ausland. Es folgen Reisen, wie z.B. in die Schweiz zur Communauté de Grandchamp oder in die USA. In diesen wichtigen Jahren der Vorbereitung trifft sie besonders bei Tagungen oder Besuchen von Pflegeeinrichtungen in den USA wichtige Weggefährten. 313 Florence Wald, Elisabeth Kübler-Ross oder Colin Murray Parkes gehören dazu. Durch die wiederholten Reisen und vermehrten Publikationen in den USA wird Saunders ab 1965 international bekannt. In ihrem eigenen Land verfolgt Saunders die Entwicklungen des NHS (National Health Service) und ist aktiver Teil verschiedener nationaler Strategieprozesse und Forschungsarbeiten. Nach der Eröffnung des St. Christopher Hospice wird der Kontakt und die Zusammenarbeit mit Robert Twycross wichtig. Er ist es, der in den kommenden Jahren die internationale Palliative-Care-Bewegung mitgestaltet und entsprechende Dokumente erarbeitet. Ebenfalls Anfang der siebziger Jahre entsteht ein enger Kontakt zum kanadischen Arzt Balfour Mount. In einer Rückschau erklärt er die Entstehung des Begriffs ‹Palliative Care› und Saunders’ Reaktion diesbezüglich: «I recall Cicely’s reaction to the term initially was not very positive [...] but later she wrote a letter to say, you know: ‹I have to say I was wrong, the term is excellent.›»314 Bereits 1975

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Durch die Forschungen zur Geschichte der Palliative Care Entwicklung wird deutlich, dass sich bereits vor 1967 die Formierung einer internationalen Hospiz- und Palliativbewegung anbahnte. Das durch Saunders Vision mitgedachte und bald mit vielen Mitstreitenden realisierte erste Lehr- und Forschungszentrum für Palliative-Care bot eine internationale Plattform von Austausch und Weiterentwicklung. Zwischen 1967 und 1985 veröffentlichte Saunders 85 Schriften und Artikel in verschiedenen Sprachen und Ländern. Viele Reisen wie beispielsweise nach Israel, Südafrika oder Australien förderten Neugründungen von PalliativeCare-Einrichtungen. Es entstand ein grosser Kreis von Fürsprecherinnen und Fürsprechern, so dass auf nationaler Ebene die ‹Association of Palliative Medicine› gegründet wurde, welche die Anliegen auch in die lokalen Kommunen trug und half, mobile Dienste zu etablieren. Clark geht sogar so weit, zu behaupten: «As the work developed, it took on the character of a reformist social movement.» 315 In dieser Zeit widmeten sich verschiedene Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Schmerzerforschung. Bereits seit den frühen achtziger Jahren förderte die WHO global die Bemühungen, Schmerzpalliation bei Krebspatientinnen und Krebspatienten voran zu bringen.

Diese Entwicklungen führten dazu, dass Wege gesucht wurden, bisherige Forschung und Praxis stärker in das bestehende Gesundheitswesen hineinzutragen und Palliativmedizin als Spezialisierung zu etablieren. Zwischen 1981 und 1984 wurden allein in Grossbritannien 58 Hospize gegründet.

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St. Christopher’s Hospice wurde für viele Menschen ein Ort der Inspiration. Saunders ermöglichte hier eine einmalige Kombination von spezialisierter Klinik, Weiterbildung und Forschung. Es ist erstaunlich, welche Mühe und Zeit sie darauf verwendete, mit den verschiedenen Akteuren national und international in Verbindung zu bleiben. 1988 wurde die ‹European Association for Palliative Care› (EAPC) ins Leben gerufen. Bereits ein Jahr zuvor kam es zur Anerkennung der ‹Palliative Medicine› in Grossbritannien. Im gleichen Jahr wurde die erste Ausgabe der interprofessionellen Zeitschrift ‹Palliative Medicine› gedruckt. 1989 wurde der erste Lehrstuhl für Palliative Medizin in London eingerichtet, man berief Geoffrey Hanks für diese Aufgabe. Er war es auch, der 1993 für die erste Ausgabe des ‹Oxford Textbook of Palliative Medicine› herausgab. Ebenfalls in dieser Zeit erschien seitens der WHO eine wichtige Publikation über Schmerzpalliation. Hier finden sich deutliche Spuren von Saunders und Twycross wieder.317

«The WHO booklet contained sections on measures for the relief of pain and other physical symptoms, the psychosocial needs of the patient and family, and the need for spiritual support. […] The work, fully endorsed by the WHO, was a landmark moment in the history of palliative care, which had now been fully defined, moreover as a global, public health issue […] The WHO booklet was certainly endorsed by Cicely Saunders and welcomed by the emerging cadre of palliative care leaders around the world.»319

Obwohl 2002 die Definition von Palliative Care neu überarbeitet wurde und eine Ausdifferenzierung stattfand, ist es bemerkenswert, dass Saunders mit einem

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Zusammenfassung

Der vorliegende Artikel konzentriert sich auf Saunders Verständnis von Schmerz und ihre Reflexion über die spirituelle Dimension als zentrale Rolle bei der Betreuung der Sterbenden. Der Beitrag erinnert an die berühmte britische christliche Ärztin, Förderin des Total-Pain-Konzepts und Gründerin des St. Christopher’s Hospice, zu dem auch ein Forschungszentrum für Palliativmedizin gehört. Mit einer biographischen Reise startet der Beitrag und diskutiert dann Saunders Verständnis von Spiritualität, die besondere und universelle Dimensionen beinhaltet. Darüber hinaus spiegelt der Artikel Saunders theologische, philosophische und mystische Quellen wider, wie sie sie in ihren Artikeln, Briefen und Büchern beschreibt. Die Beobachtungen zeigen, dass Saunders einerseits den Begriff «geistlich» als allgemeinen anthropologischen Begriff im Gegensatz zu «materiell» oder «körperlich» verwendet und andererseits das «Geistliche» fest in ihrem christlichen Denken verankert: dass Gott Liebe ist und Gott das Leiden in Christus teilt. Saunders reflektiert in ihren Schriften oft, dass die Betreuung der Sterbenden eine Art Gemeinschaftsgeist brauche. «Unsere Gemeinschaft musste sich aus dem Anderen zusammensetzen, allesamt zusammengehalten durch die Kraft ihres Engagements, den Patienten und ihren Familien sowohl geistig als auch in jeder anderen Weise zu dienen.» (Tempelton Price Speech, 1981). Im dritten Teil des Artikels findet sich das internationale Netzwerk von Saunders und die Rezeption ihrer Arbeit durch die WHO diskutiert. Neue Untersuchungen haben gezeigt, dass die Entwicklung der WHO-Definition von Palliativmedizin und Saunders Arbeit miteinander verflochten sind und gemeinsam reflektiert werden sollten.

Schlüsselwörter

Cicely Saunders, total pain concept, St. Christopher’s Hospice, reception and networks, WHO.

Abstract

The present article focuses on Saunders understanding of pain and her reflection on spiritual dimensions as a central part in the care of the dying. The article remembers the famous British Christian medical doctor, promoter of the total pain concept, and founder of St. Christopher’s Hospice, which included a research centre for palliative care. The article begins with her biographical journey and then discusses Saunders understanding of spirituality which includes particular and universal dimensions. Further, the article reflects Saunders theological, philosophical and mystical sources, in the way she describes them in her articles, letters and books. The observations show that on the one hand Saunders uses the term ‹spiritual› as a general anthropological term in contrast to ‹material› or ‹physical›, and on the other hand that she places the ‹spiritual› firmly within her Christian thinking: of God being love and God sharing suffering in Christ. Saunders often reflects in her writings that the care of the dying needs a kind of community spirit. «Our community had to be composed of the unlike [...], all held together by the strength of their commitment to serve the patients and their families spiritually as well as in every other way.» (Tempelton Preis Rede, 1981). In the third part of the article Saunders international network and the reception of her work by the WHO is discussed. New research has shown that the development of the WHO definition of palliative care and Saunders work are intertwined and should be reflected together.

Keywords

Cicely Saunders, total pain concept, St. Christopher’s Hospice, reception and networks, WHO.

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Holder-Franz, Martina, geb. 1967, Theologin, Sozialpädagogin und MAS in Pastoralpsychologie ist derzeit als Pfarrerin in Riehen bei Basel tätig. Sie übersetzte 2009 und 2015 zwei Bücher von Cicely Saunders ins Deutsche: Watch with Me (Sterben und Leben, 2009, 2018) und Beyond the Horizont (Der Horizont ist nur die Grenze unserer Sicht, 2015). 2012 veröffentlichte sie ein Buch zu Saunders Spiritualitätsentwicklung.

1. Lateinamerikas indigene Heiltraditionen und die spirituelle Dimension

Vor dem Hintergrund ausserordentlicher ökologischer Vielfalt und komplexer sozialer Systeme haben sich in den autochthonen Völkern Lateinamerikas einzigartige Medizintraditionen entwickelt.347 Präkolumbische Kulturen kamen durch europäische Kolonialisierung Anfang des 16. Jahrhunderts mit fremden medizinischen Vorstellungen und Praktiken, ebenso wie mit christlichen und (durch Sklavenhandel auch) afrikanischen Religionen, in Kontakt.348 Da medizinische Systeme grundsätzlich dynamischer Natur sind, begann so ein Verschmelzungs- und Hybridisierungsprozess, der sich, angesichts wiederkehrender Zyklen fremder Einflüsse, über die Kolonial- und Postkolonialzeit bis in die Gegenwart erstreckt. 349

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Der Einzug der Kolonialmächte hatte nebst kultureller Fusion allerdings auch eine Wertverminderung der traditionellen Medizin in Lateinamerika zur Folge; durch das Agieren der spanischen Inquisition wurden zahlreiche Volksheiler aufgrund ihrer spirituellen, auch als magisch-religiös beschriebenen Heilpraktiken als Hexer beschuldigt, oder gar hingerichtet.350 Dennoch besteht eine Grosszahl an prähispanischen Heiltraditionen einschliesslich deren spiritueller Dimension heute weiterhin fort. Indigene Spiritualität ist dabei generell durch einen engen Bezug zur Natur charakterisiert: Der Mensch wird als Teil einer empfindsamen (‹sentient›), aus menschlichen wie nicht-menschlichen Subjekten bestehenden Landschaft wahrgenommen (inklusive ‹Spirits›, vgl. auch Abschnitt «Kontext, Kosmovision, und Ontologie»).351 Die andinen Aymara und Quechua beispielsweise verstehen die Erde selbst als Gottheit (Pachamama), mit der ein respektvoller Umgang gepflegt wird; ebenso wie mit den Apus, den Berggöttern, die die eisigen Gipfel der Anden bewohnen.352 In Kuba wird der majestätische Ceiba-Baum (Ceiba pentandra) als Casa de Dios oder Arbol de Dios bezeichnet (Haus oder Baum Gottes) und dementsprechend gewürdigt.353 Die Maya, Nahua und andere mesoamerikanische Völker verstehen unter anderem die Maispflanze als heiliges Wesen.354 Spirituelle Gesichtspunkte gelten im amerindischen Verständnis ferner als entscheidend für die Gesundheit; des Individuums Wohlbefinden steht in interdependenter Beziehung mit der Gesundheit der Natur, des Kollektivs. Körperliches oder psychisches Leiden wird in dieser Anschauung folglich oftmals als Symptom verstanden, welches auf ein gestörtes Gleichgewicht, und damit verbundene spirituelle 355 ätiologische Faktoren, zurückzuführen ist. Um die Pathologie von der

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Der Werdegang zum traditionellen Heiler wird oftmals vor dem Hintergrund mystischer Ereignisse beschrieben, vielfach in Verbindung mit einem eigenen Erkrankungs- und Heilungsnarrativ, und wird häufig als göttliche oder spirituelle Berufung erlebt,357 ähnlich wie in Darstellungen zum Schamanismus.358 Tatsächlich findet man in wissenschaftlicher und populärer Literatur letzteren Begriff nicht selten auch als Bezeichnung für lateinamerikanische Heilpraktiken, was im Grunde genommen allerdings – geographisch wie inhaltlich – unpassend ist: Der Begriff ‹Schamane› ist eine Entlehnung aus der sibirischen Tungus Sprache und bezeichnet dort ursprünglich «religious officials of some kind among the

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An der Schnittstelle von Spiritualität und Heilkunst kann im amerindischen Kontext die rituelle Verwendung von sakralen, bewusstseinserweiternden oder psychoaktiven Pflanzen genannt werden.360 Solche Pflanzen gelten in diesen Kulturen als achtungsgebietende Wesen, die dem Menschen Zugang zu anderen Realitätsdimensionen und dabei tiefgreifende Heilungserfahrungen gewähren können.361 Demzufolge existieren Anwendungen sowohl im religiösen,362 wie im Gesundheitskontext. Die Logik für Letzteres ist einleuchtend: da im amerindischen Verständnis spirituelle Kräfte eine massgebliche Rolle bei der Krankheitsentstehung spielen, ist eine Medizin, die in der spirituellen Sphäre zu intervenieren vermag, einer rein physisch wirksamen Medizin überlegen.363 Archäologischen Befunden zufolge ist die rituelle Verwendung psychoaktiver Pflanzen in Lateinamerika auf prähistorische Zeiten zurückzuführen.364 Die Praxis lebt allerdings auch gegenwärtig über den Kontinent hinweg verteilt weiter, praktiziert zum Beispiel von den mexikanischen Huichols und Mazateken im Norden,365 oder

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Eine umfassende Abhandlung zu den spirituellen Aspekten traditioneller Medizinsysteme Lateinamerikas – einem Kontinent mit Hunderten von indigenen Völkern368 – wäre Gegenstand für einen eigenen Buchband. Im Folgenden werden jedoch illustrierende Beispiele im Kontext von Peru aufgeführt, einem Land, das besonders reich an alten Heiltraditionen ist, deren kulturelle Bedeutung bis heute fortwährt.369 Insbesondere auf die traditionelle Medizin des peruanischen Amazonas wird dabei näher eingegangen.

2. Peru: Traditionelle Medizin der Anden, Pazifikküste und Amazonas

Da die Eigenschaften des Ökosystems und insbesondere dessen Pflanzen ausschlaggebende Einflussfaktoren in der Entstehung traditioneller Heilmethoden darstellen, haben sich in den drei Landesregionen Perus – der wüstenartigen Pazifikküste (Costa), dem hohen Andengebirge (Sierra), und dem tropischen Amazonasgebiet (Selva) – verschiedenartige Medizintraditionen entwickelt.370 Es handelt sich zwar um drei sich in stetigem Austausch befindende, jedoch geographisch wie kulturell stark voneinander divergierende Landschaften. Es überrascht daher nicht, dass den daraus entsprungenen medizinischen Traditionen ein jeweils unverkennbar eigener Charakter innewohnt.

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Die nördliche Pazifikküste und angrenzendes Hochland gelten als Konvergenzpunkt des traditionell-medizinischen Wissens Perus, von manchen als Gesundheitsachse der sich zwischen Ecuador und Bolivien erstreckenden Zentralandenkultur bezeichnet.371 Dort lokalisierte, auf Prä-Inkazeit datierte archäologische Funde weisen Keramikartefakte aus, die Heilungsaltare mit Pflanzen darstellen und somit auf jahrtausendealte medizinische Praxis und Kenntnis hindeuten (z.B. aus der Cupisnique, Mochica, und anderen Kulturen).372 In dieser Gegend hat sich nun insbesondere die Tradition der Huachumeros (auch: Sanpedreros) entwickelt. Dies sind Curanderos, die ihre Patienten mithilfe des HuachumaKaktus (auch: San Pedro; Echinopsis pachanoi), der in dieser Region373 gedeiht, behandeln.374 Der psychoaktive Kaktus wird als sakrale Pflanze verstanden und im rituellen Kontext für verschiedene Zwecke, darunter die Behandlung von erkrankten Patienten, eingesetzt.375 Dies geschieht im Rahmen von umfassenden, oft nächtelangen Zeremonien, die an spirituell kraftvollen Naturstätten oder im Hause des Curanderos erfolgen.376 Dafür wird traditionell eine Mesa (Heilungsaltar) aus rituellen Utensilien errichtet, deren Zusammensetzung von Curandero zu Curandero variiert, jedoch meist Naturobjekte mit Heilkräften (besondere Steine, Muscheln, speziell angefertigte Holz- und Metallstäbe), Gegenstände mit christlicher Symbolik (Bilder von Heiligen, Kreuz) und präkolumbische Artfakten enthält.377 Synkretismus ist dabei nicht nur in den Utensilien, sondern auch im verbalen Aspekt der Zeremonie charakteristisch: Nebst Invokation spiritueller Helfer der Natur (z.B. die mit heilsamen Kräften asoziierten Lagunen der Huancabamba Region378) wird

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Im Andenhochland ist die traditionelle Heilkunst eng mit der Kokapflanze (Erythroxylum coca) verbunden. Ihre Verwendung wird in Peru auf 8000 Jahre geschätzt – sie stellt somit eine der ältesten Anbaupflanzen Amerikas dar.383 Für die Inkas galt sie als «irdische Manifestation der Divinität» und «heiligste aller Pflanzen».384 Heute findet sie in den Andenkulturen weiterhin breiten therapeutischen wie religiösen Gebrauch.385 Nebst als Hausmittel für körperliche Leiden (besonders hilfreich bei Magen-Darm-Beschwerden) werden Kokablätter als Teil von therapeutisch-rituellen Darbringungen (Despachos), aber auch als eine Art Kommunikationsmedium eingesetzt.386 Bei letzterer Anwendung wird der Geist der Kokapflanze (als Divinität verstanden) von einigen Jampiris (Quechua für Curanderos) direkt konsultiert: «Wenn ein Jampiri die Kokapflanze befragt, erhält er die Diagnose des Patienten über einen transzendentalen Kommunikationsprozess, in welchem ein heiliges Wesen ihm die Details der Erkrankung des Patienten vermittelt [...] sowie Indikationen und Vorgehensweisen die es zu befolgen gilt, um

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Es versteht sich von selbst, dass die peruanische Pharmakopöe sich nicht auf die hier erwähnten Pflanzen beschränkt, noch dass traditionelle Medizin in Peru zwingend pflanzenbasiert ist. In den Küsten- und andinen Heiltraditionen kom-

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3. Amazonische Medizin in Peru, Spiritualität und Globalisierung

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Indessen sind allerdings auch hier, ähnlich wie bei den anderen lateinamerikanischen Medizintraditionen, historisch-kulturelle Entwicklungen von Belang: Aktive Missionierung führte seit Ankunft der Spanier zu Akkulturationsprozessen und wesentlicher Synkretisierung der amazonischen Heilpraxis (und Kosmovision allgemein) mit christlichen Ideen.402 Nachhaltiger kultureller Wandel fand im Amazonas ferner während des Kautschukbooms statt (1880–1914).403 Hinzu kommt, dass wir uns aktuell, im Kontext der internationalen Popularisierung bestimmter amazonischer Heilmethoden (vgl. Abschnitt «Neue Anwendungen und Globalisierung»), inmitten eines erneuten Zyklus kulturellen Austauschs befinden. Es wird deutlich, dass der Begriff der traditionellen Medizin auch im hiesigen Kontext nicht ohne Vorbehalt verwendet werden kann, handelt es sich doch um ein aus fusionierten Traditionen bestehendes System.404

Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte sollen nun im Folgenden einige ausgewählte Konzepte und Merkmale der amazonischen Medizin, mit Augenmerk auf deren spirituelle Dimension, beschrieben werden. An gewissen Stellen wird auf ethnographisches Material bestimmter indigener Amazonasvölker verwiesen, insgesamt beziehen sich die Erläuterungen jedoch weitgehend auf die

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Allgemein kann die amazonische Heilpraxis als gekonnte Anwendung von Medizinalpflanzen des tropischen Regenwalds mittels komplexer, ritueller Techniken beschrieben werden.406 Sie umfasst eine Fülle an Pflanzen unterschiedlicher Wirkung und Funktion. Die empirisch ermittelten und überlieferten Anwendungsmethoden und -bedingungen gelten dabei als wesentlich für Wirksamkeit und Risikofreiheit der pflanzlichen Arzneimittel.407

Den amazonischen Behandlungen unterliegende gesundheitsrelevante Konzeptionen sind aus medizinischer Sicht bisher noch wenig bekannt. Allerdings existieren zum Teil Beschreibungen im Kontext ethnobotanischer oder ethnographischer Studien, beispielsweise im Zusammenhang mit den peruanischen Chayahuita408, Ashéninka409, Yanesha/Amuesha410, Cashinahua411, Matsigenka und Yora412, oder auch Mestizos413. Diese deuten auf vielschichtige und komplexe Konzepte

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Pflanzen werden in der amazonischen Medizin als bewusste, mit Willens- und Handlungskraft ausgestattete Wesen verstanden – Wesen, mit denen überdies kommuniziert werden kann. Wird ein amazonischer Curandero gefragt, wie er sein Handwerk erlernt hat, so lautet seine Antwort meist «la planta me enseñó» – «die Pflanze hat es mir gezeigt».417 Ähnliche Antworten hört man oft auf die Frage, wie eine Diagnose gestellt oder die korrekte Behandlung ausgemacht wurde.

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Luna erklärt ferner:

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Im Folgenden werden in diesen Zitaten erwähnte charakteristische Aspekte der Praxis eines amazonischen Curanderos näher erläutert. Dietar plantas als amazonische Technologie

Um die Arbeit des Heilens zu erlernen, unterziehen sich amazonische Curanderos einem jahrelangen, oftmals überaus beschwerlichen Initiationsprozess. Dieser beinhaltet das Studium der Pflanzen im Rahmen sogenannter Dietas,421 Zeit- perioden, während derer eine Reihe von strikten Ernährungs- und Verhaltensregeln (inkl. sexueller Abstinenz und sozialer Isolation) eingehalten werden müssen. 422 Dies sind die erforderlichen Rahmenbedingungen, um mit der spirituellen Dimension der Pflanzen in Kontakt zu treten und deren Unterweisungen zu erhalten. In weniger strikter Form sind es gleichzeitig auch die notwendigen Rahmenbedingungen für den therapeutischen Einsatz der Pflanzen bei erkrankten Personen.423Dietar una planta bedeutet demnach, unter spezifischen rituellen Bedingungen und Anleitung eines Curanderos eine pflanzliche Medizin während definiertem Zeitraum (einige Tage bis mehrere Monate, je nach Pflanze, Zweck bzw. Erkrankung) einzunehmen.424 Ein Nichtbefolgen der Regeln annulliert im besten Fall die Wirksamkeit der Intervention, kann allerdings die Gesundheit des Patienten stark gefährden.425 Die Dieta ist kennzeichnend für die amazonische Medizin Perus und stellt eine ihrer zentralsten Mittel dar, zuweilen als amazonische Anwendungstechnologie von Medizinalpflanzen beschrieben.426

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Generell geschieht die Arbeit eines amazonischen Heilers mit weit weniger gegenständlichen Utensilien als in der zuvor erwähnten peruanischen Nord- küstentradition. Tabak, Klang und Atem stellen im Wesentlichen sein therapeutisches Instrumentarium dar.427 Während seiner Ausbildung lernt der amazonische Curandero von den Mentor-Pflanzen Icaros, spezielle Melodien oder Lieder mit therapeutischen und anderen Effekten. Icaros gelten als Quintessenz der Pflanze; einer Pflanze Icaro wird als deren Körper und Heilkraft in Vibrationsform beschrieben.428 Gelernt werden sie von den Curanderos unter anderem während den Dietas: «The spirits of the plants will appear in his dreams to teach him ‹icaros›, magic songs, with the help of which he can perform different activities, such as curing specific diseases, reinforcing the action of medicinal plants [...].»429 Ferner arbeitet der Curandero mit verschiedenen (erlernten bzw. kultivierten) Aspekten seines Atems,430 der als Träger und Übermittler seiner kurativen Fähigkeit verstanden wird. Damit verbunden ist auch die geschulte Verwendung der Tabakpflanze für die Arbeit des Curanderos essentiell. Tabak, insbesondere Mapacho oder Tabaco negro (Nicotiana rustica), gilt in der amazonischen Medizin als spiritueller Beschützer par exellence und als «Vater» oder «Direktor» aller Medizinalpflanzen.431 Für die effiziente Anwendung der Pflanzen und für das rituelle Handwerk allgemein gilt gerauchter Tabak als unverzichtbar, kommt allerdings auch in flüssiger wie fester Form medizinisch vielseitig zum Einsatz (dies trifft auch für andere amerindische Medizinsysteme zu).432

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Amazonische Curanderos haben oftmals eine Fachspezialisierung. Diese definiert sich anhand des in ihrer Ausbildung und Praxis vorherrschenden pflanzlichen Mediums: Ein Ayahuasquero zum Beispiel stützt sich bei seiner Arbeit vordergründig auf die Ayahuasca-Pflanze (Banisteriopsis caapi); in der Praxis eines Paleros dominieren hingegen kräftige Bäume (sogenannte palos); ein Tabaquero ist speziell bewandt in der Verwendung der Tabakpflanze (Nicotiana rustica), ein Sanangero ist Experte im Einsatz von Pflanzen der Sanango-Familie (z.B. Brunfelsia grandiflora); für einen Toero sind es die Toé-Pflanzen (Brugmansia spp.), und so fort.434 Kombinierte Spezialisierungen (z.B. Ayahuasquero-palero) sind nicht unüblich. Darüber hinaus existieren auch Praktiker, deren Arbeit sich nicht zwingend auf Pflanzen konzentriert (z.B. Perfumero).

Ob die eine oder die andere Spezialisierung übergeordnet ist, ist umstritten. Für die Keshwa Lamas gelten die Paleros als höchstrangig.435 Für die Yanesha hingegen sind es die Tabaqueros:

Unter Mestizo-Heilern ist wiederum die Arbeit mit Ayahuasca zentral.436 Diese stellt heutzutage, unabhängig von der Debatte um hierarchischen Rang, den weltweit bekanntesten Zweig der amazonischen Medizin dar. Dabei wird die Ayahuasca-Liane437 häufig zusammen mit anderen psychoaktiven Pflanzen (z.B.

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Die Verwendung des Ayahuasca Tranks hat sich in den letzten Jahren stark verbreitet und ist von Südamerika nach Europa und dem amerikanischen Norden gewandert.443 In dieser Entwicklung können einerseits die synkretistischen brasilianischen Religionen wie Santo Daime,444 bei denen Ayahuasca als Sakrament verwendet wird, und deren zunehmende Anhängerschaft ausserhalb Brasiliens, genannt werden. Andererseits ist seit einigen Jahrzehnten ein stetig wachsender Zufluss an westlichen Heilungssuchenden im Amazonas zu beobachten (z.T. als

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Kritiker der internationalen Popularisierung von Ayahuasca sprechen dagegen von kultureller Aneignung, Neokolonialismus oder der Auslöschung indigener Heiltraditionen.449 Zudem wird bemängelt, dass der westliche Gebrauch kulturell dekontextualisiert ist, ebenso wie dass westliche Anwender (wie z.B. selbsternannte Ayahuasqueros) nicht ausreichend informiert sind, und andere dadurch Risiken und Gefahren aussetzen.450 Letzteres erscheint insbesondere im Hinblick darauf, dass amazonische Curanderos eine jahrelange Ausbildung absolvieren um den Gebrauch dieser Pflanze zu erlernen, durchaus plausibel. Im Jahre 2008 hat der peruanische Staat daher, um diese indigene Wissenschaft zu schützen, das traditionelle Ayahuasca-Ritual zum nationalen Kulturerbe deklarieren lassen.451 Betrachtet man anthropologische Beschreibungen der Verwendungsformen in verschiedenen Amazonasvölkern,452 so kann tatsächlich vermutet werden, dass es

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4. Zusammenfassung und Ausblick

Angesichts des beschriebenen Materials wird deutlich, dass spirituelle Aspekte eine wesentliche Rolle in der Konzeption von Gesundheit, Erkrankung und Heilung traditioneller Medizinsysteme Perus (und Lateinamerikas insgesamt) spielen. In der amerindischen Weltanschauung ist der menschliche Gesundheitszustand nicht vom Wohlbefinden der Natur zu trennen; Krankheit wird daher letztlich als kollektives und ganzheitliches Phänomen verstanden und behandelt. Eine zentrale therapeutische Methodik dafür besteht in der rituellen Verwendung von psychoaktiven Medizinalpflanzen, da diese, laut amerindischem Verständnis, holistische therapeutische Wirkungen auf physiologischer, psychosozialer, und energetisch-spiritueller Ebenen hervorzurufen vermögen. In den Therapien wird dabei nicht nur auf die pharmakologischen Wirkmechanismen der Pflanzen abgezielt, sondern es erfolgt ein direkter Appell an die animierte Essenz (Espiritu oder Geist) der Pflanze. In diesem Kontext ist es interessant zu vermerken, dass in der WHO-Diskussion um den Spiritualitätsbegriff455 diese Auslegung des Begriffs – d.h. ‹spiritual› im Sinne von sich auf ‹Spirits› beziehend –,

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Zusammenfassung

Traditionelle Medizinsysteme Lateinamerikas sind oftmals mit Gesundheits- und Erkrankungskonzepten assoziiert, welche, im Wesentlichen, als spirituell bezeichnet werden können. Wohlbefinden wird dabei als ganzheitlicher Zustand, eng an die Beschaffenheit der Beziehung zwischen Mensch und Natur geknüpft, verstanden. Für die amerindische Weltanschauung und darauf basierende Medizinsysteme kennzeichnend ist ferner die Auffassung der Natur als empfindsam (‹sentient›) und als mehrdimensional, aus materiellen (z.B. körperlichen) wie nicht-materiellen (z.B. spirituellen) Aspekten und Lebewesen bestehend. Peru als Land, das besonders reich an Medizinalpflanzen und alten Heilsystemen ist, weist insbesondere auch Heilkenntnisse in Verbindung mit der rituellen Verwendung von psychoaktiven Pflanzen, denen ein ganzheitliches therapeutisches Wirken auf besagten materiellen und nicht-materiellen Ebenen zugeschrieben wird, aus. Der vorliegende Beitrag liefert einen kurzen Überblick der Landschaft traditioneller peruanischer Heilkünste. Zur Illustration werden ausgewählte Methoden der Nordküstentradition und des Andenhochlands kurz beschrieben; hauptsächlich wird jedoch auf die traditionelle Medizin des Amazonas näher eingegangen. Schlüsselkonzepte und Merkmale der amazonischen Medizin werden unter Beachtung der spirituellen Dimension dargestellt. Dabei fällt im Speziellen das Konzept von Plantas Maestras – bewusst agierenden Mentor-Pflanzen, die dem Menschen didaktische Unterweisungen bieten können – ins Auge. Es folgt eine kurze Diskussion der gegenwärtigen internationalen Popularisierung amazonischer Heilmethoden (insbesondere Ayahuasca). Diese Entwicklungen werden schliesslich mit den merklich zunehmenden weltweiten Bemühungen, traditionelle mit biomedizinischen Methoden integrativ zu verbinden und in die öffentliche Gesundheitsversorgung mit aufzunehmen, in Zusammenhang gebracht.

Schlüsselwörter

Traditionelle Medizin, Amazonas, Peru, Spiritualität, psychoaktive Pflanzen, Ayahuasca, indigene Heilkunde, Lateinamerika.

Abstract

Indigenous medical systems across Latin America involve concepts of health and illness that can be seen as spiritual at their core. Well-being, in these traditions, is often understood as an all-encompassing state, conditioned upon healthy relationships between humans and their natural environment. Moreover, underlying these systems is a conception of nature as sentient, and as multi-dimensional, i.e., made of material (e.g., bodily) as well as non-material (e.g., spiritual) aspects and inhabitants. Peru, a country particularly rich in ancient traditional medical systems, holds distinctive healing knowledge and techniques specifically around the ritual usage of psychoactive plants, which are said to promote healing and wellbeing integrally on the aforementioned dimensions. The present contribution offers a brief overview of the traditional healing landscape of Peru, describing selected methods from its northern coastal mesa traditions and the Andean highlands, and focusing mainly on medical knowledge found in the Peruvian Amazon. Key features of traditional Amazonian medicine and their relevance to the spiritual dimension are presented. Particularly the Amazonian concept of teacher plants – where plants are viewed as sentient others who may offer mentorship and guidance to humans – is significant in this context. Finally, in view of the current international popularization of some of the Amazonian methods (mainly ayahuasca), a brief discussion of these developments is provided and related to a broader context of noticeably increasing efforts aiming to integrate traditional indigenous medicines with biomedical public health services around the globe.

Keywords

Traditional medicine, Amazon, Peru, spirituality, psychoactive plants, ayahuasca, indigenous healing, Latin America.

Ilana Berlowitz, Dr. (PhD) ist klinische Psychologin und als Forscherin an den Universitäten Zürich (Medizinische Fakultät, Anatomisches Institut) und Fribourg (Departement für Psychologie, Lehrstuhl für Klinische und Gesundheitspsychologie) tätig, und untersucht dabei Grundlagen und klinische Anwendungen der traditionellen Heilkünste des Amazonas/Perus, insbesondere im psychosomatischen Bereich. Für Ihre Doktorarbeit in diesem Kontext erhielt sie den Inger-Salling Preis für hervorragende Leistungen in der klinischen und experimentellen Psychiatrieforschung.

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1. Türkei: Das Abenteuer der Institutionalisierung von Spiritual Care im Gesundheitswesen

Als erstes Beispiel werden Entwicklungen aus der Türkei dargestellt, einem Land mit überwiegend muslimischer Bevölkerung. Der Fokus liegt hier auf den Entwicklungen seit 1995. Derzeit wird Spiritual Care in der Türkei vor allem als eine Aufgabe konzipiert, die von einer spezialisierten Profession wahrgenommen werden soll, einer muslimischen Variante der Krankenhausseelsorge, wobei sich diese gegenwärtig in einem raschen Entwicklungsprozess befindet.

Seit Mitte der 1990er Jahre wird der Bedarf an professioneller Krankenhausseelsorge in verschiedenen türkischsprachigen Studien oder Aufsätzen wiederholt festgehalten.465 Die herkömmliche Form muslimischer ‹Seelsorge›, die bis zu diesem

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Es gibt in der Türkei zwei wichtige Protokolle für ‹Seelsorge› in Krankenhäusern. Für offizielle Bemühungen, Seelsorge in türkische Krankenhäuser einzuführen, sind diese beiden Dokumente zentral.

1995 wurde das erste Protokoll mit dem Namen «Religions- und Beistandsdienste» (Din ve Moral Hizmetleri),466 vom türkischen Gesundheitsministerium und dem Präsidium für religiöse Angelegenheiten467 unterschrieben. Das Präsidium, welches direkt dem Ministerpräsidenten untersteht, gab allen Provinzdienststellen vorgängig den Auftrag, den Bedarf von seelsorglichen Krankenhausbesuchen zu erheben. Nach Absprache mit der Krankenhausleitung sollten die Provinzvertretungen Imame oder Prediger auswählen und diese zu zweit entsenden, um Kranke zu besuchen. Diese Imame und Prediger hatten keine spezialisierte Seelsorgeausbildung. Etwa 50 der befragten 507 Krankenhäuser468 bekundeten, dass sie keinen Imam im Krankenhaus brauchen. Weitere 54 Krankenhäuser antworteten nicht auf die Anfrage der Provinzdienststellen. Von anderen kam die Rückmeldung, dass sie bereits einen Imam haben. Diese waren jedoch lediglich für die Totenwaschung zuständig.

Nach elf Monaten scheiterte dieses Projekt und musste schliesslich nach eineinhalb Jahren vollständig eingestellt werden. Für diesen Misserfolg gibt es unterschiedliche Gründe. Neben der schlechten Vorbereitung und Kommunikation sowie fehlender Spezialausbildung waren die gesellschaftlichen, rechtlichen und ideologischen Rahmenbedingungen ungünstig für das Projekt. Nach heftigen Debatten und einer Klage des Präsidenten der Ärztekammer der Provinz Ankara beim Verfassungsgericht, dass diese Praxis nicht mit der laizistischen Verfassung

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Am 7. Januar 2015 wird erneut ein Protokoll zwischen dem Gesundheitsministerium und Diyanet unterschrieben.471 Die neue Akzentsetzung machten sich bereits im Titel bemerkbar: «Spirituelle Unterstützungs- und Beratungsdienste» (Manevi Destek ve Rehberlik Hizmetleri).472

In der Literatur, die diesem Beitrag zu Grunde liegt, werden verschiedene Begriffe wie z.B. ‹Manevi Bakım› (spirituelle Pflege), ‹Manevi Rehberlik› (spirituelle Begleitung), ‹Manevi Danışmanlık› (spirituelle Beratung), ‹Dini Danışmanlık› (religiöse Beratung) und ‹Dini Rehberlik› (religiöse Begleitung) benutzt. Der Begriff ‹maneviyat›, welcher historisch im Zusammenhang religiöser, mystischer und ethischer Themen verwendet wurde, hat eine sehr alte Tradition. Diesem Begriff liegt das Wort ‹mana› zu Grunde, welches mit ‹Sinn› und ‹Bedeutung› übersetzt werden kann.

In der Forschung ab 2000 tritt der Begriff vermehrt in Texten auf, die im engeren oder weiteren Sinne mit Spiritualität zu tun haben. Neben ‹maneviyat› werden auch die verschiedenen (phonetisch angepassten) Formen des englischen ‹spirituality› benutzt wie zum Beispiel ‹spiritalizm, spiritüelite, spiritualite, spiritüalite›. Die inhaltliche Vielfalt der Bedeutungen der benutzten Termini spiegeln die Breite bzw. deren Unschärfe wider. So wird ‹Spiritualität› manchmal als ein das Religiöse umfassender Begriff oder als eine positive Facette von Religion betrachtet. Durch die Rezeption der westlichen Literatur zur Thematik gibt es auch die polarisierende Verwendung, die Religion und Spiritualität als sich gegenseitig ausschliessende Begriffe betrachtet.473

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Der Name des angestrebten Dienstes ist mit Bedacht ausgewählt worden. Damit wird deutlich die unterstützende Funktion dieser neuen Aufgabe markiert. Aufgrund der früheren Erfahrung wird die neue Profession klar von den bestehenden Gesundheitsberufen und anderen Religionsbeauftragten z.B. Imamen abgegrenzt.

Diesmal wurde vorsichtshalber eine Pilotphase von drei Monaten angesetzt.474 Dieser ging eine Fortbildung von 18 freiwilligen Personen voraus, die aus über 1500 Bewerbern aus 81 Provinzen ausgewählt wurden.475 Die meisten, die diese Fortbildung durchliefen, hatten entweder einen Master oder sogar einen PhD in Religionspsychologie, Religionssoziologie oder Religionspädagogik oder schon seelsorgliche Erfahrungen in anderen Einrichtungen.

Zwischen Februar und März 2015 fand eine Weiterbildung statt,476 die fünf Wochen dauerte und insgesamt 200 Stunden umfasste. Die Referentinnen und Referenten dieser Fortbildung stammten aus verschiedenen Fachgebieten, z.B. Theologie, Religionspsychologie, Psychologie, Kommunikationswissenschaften und dem Gesundheitswesen. Zum Einsatz kamen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer von Juli 2015 bis Oktober 2015 in zwölf Krankenhäusern in sechs Städten. 477

Nach der dreimonatigen Pilotphase trafen sich Vertreter des Präsidiums und Gesundheitsministeriums sowie einige Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler (hauptsächlich aus der Religionspsychologie) und die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Projektes zu einem Evaluationstreffen des Pilotprojektes. Nachdem die Stärken und Schwächen des Projektes festgehalten wurden, wurde das Projekt um weitere sechs Monate verlängert und weitere Workshops wurden geplant. Das Projekt wurde seitdem auf mehrere Städte ausgedehnt. Bis 2018 wurden weitere 77 Personen für den spirituellen Unterstützungs- und Beratungsdienst ausgebildet, welche aktuell in 31 Städten in 115 Krankenhäusern tätig sind.478

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Der Kooperation zwischen dem Ministerium und Präsidium ab dem Jahre 2015 gingen verschiedene Entwicklungen voraus. Zum Beispiel beschloss das Gesundheitsministerium im Jahre 1998, anlehnend an das Gesundheitsverständnis gemäss der WHO-Präambel479 und an die Deklaration des Weltärztebundes zu Patientenrechten,480 dass jeder Patient ein Recht auf Seelsorge aus den Reihen seiner eigenen Religion hat (1998-Patientenrecht-Artikel 38).481

Auch das Präsidium machte seine Hausaufgaben. Es empfahl dem Bildungsministerium, an den theologischen Fakultäten das Fach Seelsorge einzuführen.482 Zudem förderte es Dissertationen483 und Masterarbeiten zum Thema Seelsorge und ermöglichte dafür Studienaufenthalte in Europa und den USA.484 Diese wissenschaftliche Auseinandersetzung mit der Thematik sollte eine konzeptuelle Lücke schliessen.485 Sie verfolgte das Ziel, die in westeuropäischen und nordamerikanischen Kontexten entwickelten Konzepte an die Bedürfnisse der Türkei anzupassen.486 Gleichzeitig fand in der Türkei auf wissenschaftlicher Ebene eine Auseinandersetzung zu der skizzierten Entwicklung statt, die sich u.a. in Workshops und Forschungstagungen manifestierte.487 Verschiedene Akteure wie das Ministerium für

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Ebenso war man auf ideologisch-politischen Gegenwind 2015 besser vorbereitet. 489 Das Präsidium und das Ministerium konnten fundierter über das Projekt kommunizieren und die funktionale Differenzierung dieser neuen Rolle in den Krankenhäusern überzeugender begründen.

Analog zu diesen Initiativen haben sich die seelsorglichen Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten in der Türkei in den letzten Jahren stark entwickelt. An fünf Universitäten in Samsun, Erzurum, Konya, Sakarya und Izmir gibt es MasterProgramme zu Religiöser Beratung und Begleitung oder zu Spiritueller Pflege und Beratung.490 Drei dieser Universitäten bieten ein Aufbaustudium in Form eines Fernstudiums an. Die Aufbaustudiengänge umfassen zwei bis drei Semester.491 Zusätzlich zu diesen Möglichkeiten gibt es eine Weiterbildung «Spirituelle Unterstützung in den Krankenhäusern». Diese Weiterbildung richtet sich an das (verbeamtete) Personal des Präsidiums für Religiöse Angelegenheiten und umfasst über fünf Wochen ein Pensum von 200 Stunden.492 Teilweise haben die Absolventinnen und Absolventen dieser Weiterbildung schon ein Aufbaustudium an einer der genannten Universitäten besucht. Allerdings gibt es derzeit für die Absolvierenden der Aufbaustudien keine geregelten Strukturen, das heisst keine direkten Berufsbilder und somit keine Arbeitsgarantie.493

Schliesslich gibt es an der Universität Balikesir ein Zentrum,494 das eigens für die theoretische und empirische Forschung auf diesem Gebiet gegründet wurde.

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Mit den aktuellen Bemühungen um einen Berufsstandard für den Beruf der ‹Spirituellen Beraterin› bzw. des ‹Spirituellen Beraters› (Manevi Danışman496) scheint der erlebnisreiche Weg der Etablierung eines neuen praktischschen Berufes in der Türkei unter dem Präsidium für Religiöse Angelegenheiten trotz ersten Stolpersteinen gelungen zu sein.

2. Die Institutionalisierung einer gesundheitsberuflichen Spiritual Care in der Islamischen Republik Iran

In diesem zweiten Abschnitt wende ich mich der Islamischen Republik Iran zu, einem Land mit 99 % muslimischer Bevölkerung. Auch wenn ich im Folgenden lediglich das Ergebnis einer Spurensuche präsentieren kann, zeigen sich doch bemerkenswerte Entwicklungen, die sich deutlich von jenen in der Türkei unterscheiden. In dem sonst als verschlossen geltenden Land wird derzeit intensiv zum Thema Gesundheit und Spiritualität497 geforscht. Autorinnen und Autoren aus

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Auffallend ist, dass in allen englischen Veröffentlichungen aus dem Iran immer die Bezeichnung ‹Spiritual Care› benutzt wird, ohne einen Hinweis auf die persische Bezeichnung. Erst durch den Vergleich der Artikel auf Persisch und eine Recherche im Internet wird klar, dass im Persischen die Begriffe

تبقارم اھ ی ونعم ی / تبقارم ونعم ی murāqebathāy-e ma’nawī/murāqebat-e ma’nawī (wörtlich spirituelle Begleitung) benutzt werden. Laut einer Studie von Tigari et al. drücken die Patientinnen und Patienten im Iran ihre Spiritualität in erster Linie durch ihre religiösen Praktiken aus. Spiritualität scheint als Synonym zu religiösem Glauben gebraucht zu werden, dennoch kann für einige Befragte Spiritualität sich auch in Form von Harmonie, Frieden, Freude und Liebe zeigen. 498Memaryan et al. definieren Spiritualität als eine Dimension des Menschen, die ihn zur Transzendenz führt, welche die Nähe zu Allah ist.499

Untersucht wurde beispielsweise das Bedürfnis von Patientinnen und Patienten nach Spiritual Care500, die Haltung des Gesundheitspersonals zu Spiritualität501 oder die Wirkung religiöser oder spiritueller Interventionen.502 In den Pflegewissenschaften wird danach gefragt, wie die Pflege besser auf die religiös-spirituelle Dimension der Patientin und des Patienten eingehen kann.503 In diesem Zusammenhang werden ebenfalls spirituelle Assessments, die in den USA entwickelt wurden, daraufhin überprüft, ob sie auch im Iran anwendbar sind.504 Die Studien belegen die Bedeutung der spirituellen Begleitung in iranischen Krankenhäusern.505

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Neben der auffällig interdisziplinär ausgerichteten Forschung ist auch das Nationale Krebs-Netzwerk darum bemüht, die religiös-spirituelle Dimension der Patientinnen und Patienten in die Behandlung einzubeziehen. Obwohl die verschiedenen Akteure sich einig sind, was die Bedeutung von Spiritual Care betrifft und diese Thematik ferner mit den Strategien des Landes und den vorherrschenden Werten übereinstimmt, wird sie noch nicht flächendeckend in die Praxis umgesetzt. 506Die Vorschläge, dies zu verbessern, gehen in zwei Richtungen: Zum einen wird gefordert, in die jetzigen Curricula der Pflegeausbildung diese Thematik in Form eines Trainings einzubauen, und zusätzlich sogenannte spirituelle Beraterinnen und Berater (‹spiritual counselors›507 ) in manchen Stationen miteinzubeziehen. Zum anderen wird vorgeschlagen, im Gesundheitsministerium eine spezielle Organisationseinheit dafür zu schaffen, welche sich um die Überprüfung vorhandener Strukturen in diesem Bereich kümmert und die Weiterbildung und die Qualitätsüberprüfung regelt. In eine andere Richtung weist die Anregung, in religiösen Institutionen spezialisierte Stellen zu schaffen bzw. Verantwortliche zu bestimmen, die für gesundheitsrelevante Themen zuständig sind.508 Im Umkehrschluss lässt sich vermuten, dass es solche Personen oder Stellen im Allgemeinen noch nicht gibt.

Dennoch sind in den Studien ebenso Beispiele anzutreffen, die auf eine bereits vorhandene Praxis im Krankenhausalltag hinweisen. Als Beispiel sei das Shahid Behesti Krankenhaus mit einem Zentrum für Krebspatienten in der Stadt Hamedan genannt. In der Begleitung von Krebspatientinnen und -patienten werden hier zugleich spirituelle Beraterinnen und Berater eingesetzt, die eine theologische Grundausbildung haben.509 Im Internet findet man zudem einige Vereinigungen, die Hinweise für eine Spiritual Care-Praxis veröffentlicht haben.510

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Anders als in der Türkei kommt der Anstoss, Spiritual Care zu institutionalisieren, deutlich stärker aus den Gesundheitsberufen, insbesondere aus der Pflegewissenschaft und der Medizin. Während man in der Türkei mit den Protokollen auf ministerialer Ebene und der Schaffung neuer Rollen und Strukturen von einem Top-down-Prozess sprechen kann, sind es im Iran hauptsächlich Mediziner und Pflegewissenschaftler, die sich für einen diesbezüglichen Strukturwandel einsetzen und das Gesundheitsministerium zu überzeugen suchen. Was die Entwicklungen in beiden Ländern miteinander verbindet, sind gemeinsame Legitimationsmuster. Sowohl in der Türkei als auch im Iran argumentieren die Wortführer der neuen Entwicklung mit empirischen Studien, die die Relevanz von Spiritual Care belegen sollen.

3. Islamische Spiritual Care-Angebote in Grossbritannien: Von ‹Visiting Ministers› zu ‹Muslim Chaplains›

Auch wenn die Anfänge der so genannten ‹muslim chaplaincy› in Grossbritannien nicht zeitlich genau festgelegt werden können, beginnt die Beteiligung der Muslime in seelsorgerischen Tätigkeiten bereits in den 1970er Jahren.511 Bis in die 1990er Jahre waren die Muslime lediglich als so genannte ‹visiting ministers›, das heisst als ehrenamtlich arbeitende religiöse Begleitpersonen in den Krankenhäusern vertreten. Diese ehrenamtlichen Mitarbeiter waren lokal zufällig und lose organisiert und hauptsächlich für die Versorgung der religiösen Grundbedürfnisse der Kranken zuständig, wie zum Beispiel dem Sicherstellen von Halal-Nahrung oder der Suche nach Möglichkeiten für die Durchführung des Gebets allgemein oder zu den Festtagen.512 Diese Aufgaben wurden ehrenamtlich, in zeitlich begrenztem Umfang und punktuell geleistet. Es waren Imame aus den MoscheeGemeinden oder auch eigenes Personal der Institutionen wie muslimische Ärzte

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Die Professionalisierung der muslimischen Seelsorge beginnt Mitte der 1990er Jahre.513 An verschiedenen Institutionen im Gesundheitswesen werden Teilzeit- oder Vollzeitstellen geschaffen. Es ist zugleich die Entstehungsstunde einer neuen muslimischen Rolle in Grossbritannien, welche durch neue Entwicklungen innerhalb und ausserhalb der muslimischen Gemeinschaft bedingt war. Neben der Zunahme der Anzahl muslimischer Patientinnen und Patienten erhoben verschiedene Stellen den Anspruch, die öffentliche Dienstleistung im Land zu verbessern und Standards zu heben. Dies brachte im Gesundheitskontext 1991 die Patient’s Charter hervor. Diese Charta legte fest, dass die religiösen und spirituellen Bedürfnisse aller Patienten unabhängig ihrer religiösen Traditionen zu berücksichtigen seien.514 Mit der Zunahme muslimischer Patientinnen und Patienten nahmen ebenfalls die Herausforderungen zu. Die Themen, mit denen sich die muslimische Seelsorge und die Institutionen beschäftigen mussten, wurden komplexer. Sie beschränkten sich nicht mehr nur auf religiöse Grundbedürfnisse. Die ehrenamtlichen Mitarbeiter spielten eine immer grössere Rolle für Patientinnen und Patienten im Angesicht einer unheilbaren Krankheit oder dem Tod, gerade wenn die familiäre Unterstützung fehlte.

Eine Reihe von neuen komplexen Fragen zeigte auf, dass es erforderlich war, eine sachkundige Person für die Beratung solcher Fragen bereitzustellen. So entstanden auf lokaler und nationaler Ebene neue Stellen. Der Nationale Gesundheitsdienst NHS stellte nach 2005 Mittel bereit, um die Einstellung und Weiterbildungen muslimischer Seelsorgepersonen zu unterstützen. Die Dachorganisation ‹Muslim Council of Britain› und das Gesundheitsdepartment515 (NHS Trust) organisierten im Jahr 2007 erstmals den Weiterbildungskurs ‹Muslim Healthcare Chaplaincy

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Im englischsprachigen Raum wird die Bezeichnung ‹Muslim Chaplaincy› oder zuweilen ‹Islamic Chaplaincy› für die muslimische Seelsorge allgemein, aber auch für die Spitalseelsorge konkret benutzt. Auffallend ist, dass es kaum Diskussionen über die Benutzung dieses christlich geprägten Begriffes gibt. Selbst muslimische Seelsorge-Vereinigungen in Grossbritannien, USA und Kanada benutzen für die Bezeichnung ihrer Tätigkeit den Begriff ‹Chaplaincy›. Sie weisen darauf hin, dass diese Bezeichnung eine christliche ist, und finden dies dennoch wichtig, um den Unterschied zum Beruf des Imams deutlich zu machen und die Möglichkeit zu bieten, die Tätigkeit des ‹chaplain› den Frauen zu eröffnen.518 Auch wenn Muslime in Kanada diese Bezeichnung benutzen, ist zu bemerken, dass die Wissenschaftlerin Nazila Isgandarova 519 selber in ihrer Forschung immer von ‹islamic spiritual care› spricht.

Zur relativ schnellen Entwicklung trug520 auch bei, dass eine wachsende Zahl geeigneter Personen für diese Aufgabe zur Verfügung stand. Es handelt sich hierbei mehrheitlich um in Grossbritannien geborene Studierende, die eine Langzeitterbildung entweder in britisch-islamischen Seminaren oder an den dar-ul ulooms (Haus des Wissens) der Deobandi-Bewegung521 absolviert hatten. Obwohl diese Studierenden dort keine Beratungs- und Gesprächsführungskompetenzen trainierten,

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Seit 2003 bietet das Markfield Institute of Higher Education (MIHE) in Leicester einen Zertifikatkurs ‹Certificate in Muslim Chaplaincy› an, der verteilt über ein Jahr acht Kurstage umfasst.522 Dieses muslimische Angebot soll die Teilnehmer darin unterstützen, ein Grundwissen und praktische Kompetenzen im Bereich islamischer Seelsorge zu erlangen. Der Kurs ist nicht primär theologisch ausgerichtet. Mit einem 60-stündigen Praktikum bietet er die Möglichkeit, in Begleitung von erfahrenen Seelsorgerinnen und Seelsorgern praktische Erfahrungen zu sammeln.523 Im Jahr 2004 wurde die ‹Association of Muslim Chaplains› gegründet, um die Absolventen der MIHE-Weiterbildung zu vernetzen. 2007 folgte die Gründung der ‹Muslim Chaplain Association›524, welche die Interessen der Seelsorgenden vertreten und deren berufliche Entwicklung unterstützen soll. Schwerpunktmässig ist diese Vereinigung derzeit auf die islamische Gefängnisseelsorge ausgerichtet. Das ‹Muslim Health Care Chaplaincy Network› wirkt umgekehrt federführend als Berufsvereinigung für Seelsorgerinnen und Seelsorger im Gesundheitswesen.

4. Spiritual Care als ‹Geestlijke Verzorging›: Der etwas andere Ansatz in den Niederlanden

Die Entstehung von islamischer spiritueller Begleitung in den Niederlanden wurde ebenfalls durch die wachsende Zahl muslimischer Patientinnen und Patienten angestossen. Dennoch sind die Umstände gänzlich andere. Seit den 1980er

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Die Seelsorge bzw. die Spiritual Care (‹Geestlijke Verzorging›) ist in den Niederlanden seit 1996 fest verankert im Gesetz zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 529 und wird von den jeweiligen Institutionen selbst organisiert und finanziert. 530 Durch bewusste sozialpolitische Entscheidungen ist in den Niederlanden ein

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Die Aus- und Fortbildung findet gegenwärtig an zwei Institutionen statt: der Freien Universität Amsterdam auf universitärem Niveau und der Islamischen Universität Rotterdam auf Fachhochschulniveau. Seit dem Jahre 2010 wird eine Masterausbildung auf Hochschulniveau angeboten.531 Nach einem Grundstudium von drei Jahren in Islamischer Theologie wird ein ein- bis zweijähriges Masterstudium verlangt, welches auch ein vier- bis sechsmonatiges Praktikum beinhaltet.532 Neben der Vermittlung von Kommunikations- und Beratungskompetenzen fördert dieses Masterstudium insbesondere Kenntnisse in Religionspsychologie.

Auch wenn es im Prinzip keine entsendende Institution für eine Anstellung als ‹Geestelijke Verzorger›in den Krankenhäusern bräuchte, weil die Einrichtungen selber die Stellen ausschreiben und eigenständig besetzen, gibt es eine ‹zendede instatie› – eine Berufungsinstitution – für muslimische Begleitpersonen.533 Dies ist das CMO ‹Contactorgaan Moslims en Overheid›, eine Kontaktstelle zwischen den Muslimen und der Regierung, welches seit 2007 besteht. Sie besteht aus zehn verschiedenen muslimischen Dachorganisationen, welche 380 Moscheen (84% aller Moscheegemeinden) umfassen. Für die Krankenhäuser ist es im Gegensatz zu Gefängnissen zwar nicht obligatorisch, ihre Mitarbeiter aus dem CMO zu wählen, trotzdem werden Kandidatinnen und Kandidaten aus dieser Organisation in der Regel bevorzugt.534

5. Schlussbemerkungen und Ausblick

Dieser Beitrag bot eine recht zügige Reise durch verschiedene Länder und ihre Ansätze einer islamischen Spiritual Care. Dennoch sind bestimmte Entwicklungen gut erkennbar. In allen vier Ländern wurde die Entwicklung sowohl durch soziodemographische Veränderungen als auch durch Transformationsprozesse im Gesundheitswesen angestossen und geformt. In der Türkei und im Iran trifft man auf ausgeprägt forschungsbasierte Ansätze, die in den letzten Jahren eine rasche Entwicklung begünstigten. Obwohl die Strukturen für Spiritual Care im Gesundheitswesen dieser Länder erst im Aufbau sind, zeichnen sich doch deutliche länderspezifische Unterschiede ab. In der Türkei befindet man sich schon in einem relativ fortgeschrittenen Prozess. In Krankenhäusern übernehmen muslimische Theologinnen und Theologen die Rolle von ‹spirituellen Unterstützern und Beraterinnen›, wozu es inzwischen Berufsstandards und Ausbildungswege gibt. Im Iran wird Spiritual Care derzeit stärker als gesundheitsberufliche Aufgabe gesehen. Ob sich hier wie in der Türkei eine spezifisch seelsorgliche Spiritual Care ausbilden wird, ist derzeit noch nicht absehbar. Die wissenschaftlichen Diskussionen in der Türkei und im Iran, aber auch die sie begleitenden praktischen Entwicklungen werden sicher die islamische Seelsorge in Europa bereichern.

Am Beispiel der Niederlande und Grossbritanniens konnte demgegenüber gezeigt werden, dass die Anfänge islamischer Seelsorge in europäischen Ländern in der ehrenamtlichen Tätigkeit liegen. Als gute Muslime möchten die ehrenamtlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ihrer Gemeinschaft bzw. den kranken muslimischen Patientinnen und Patienten dienen, indem sie diese hauptsächlich darin unterstützen, ihren religiösen Verpflichtungen nachzukommen. Durch förderliche Entwicklungen innerhalb der öffentlichen Gesundheitsversorgung kam es seit den 1990er Jahren in beiden Ländern zu einer sukzessiven Professionalisierung dieses Engagements. Innerhalb der muslimischen Gemeinschaft versuchte man, den neuen Gegebenheiten dadurch gerecht zu werden, dass man die erforderlichen Organisationsstrukturen schuf und Fachpersonen ausbildete.

Die nachgezeichneten Prozesse der Professionalisierung im Bereich der islamischen Seelsorge in den untersuchten Ländern lassen gespannt den zukünftigen

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Zusammenfassung

Die muslimische Spiritual Care macht gegenwärtig in verschiedenen Ländern eine starke Entwicklung durch. Der Beitrag untersucht exemplarisch vier Länder, zwei muslimisch geprägte Länder: die Türkei und den Iran, sowie zwei Länder mit einer wachsenden Bevölkerungszahl von Muslimen: Grossbritannien und die Niederlande. Im Rückblick auf die letzten zwei Jahrzehnte wird die Entwicklung jeweils rekonstruiert und es werden unterschiedliche Modelle muslimischer Spiritual Care näher beleuchtet. Der Ländervergleich führt zu einem bemerkenswert eindeutigen Ergebnis. Das in allen untersuchten Ländern festzustellende Bedürfnis nach spiritueller Begleitung wird in unterschiedlicher Weise beantwortet, wobei kulturspezifische und historische Faktoren eine zentrale Rolle spielen. In den Niederlanden und Grossbritannien integriert sich die muslimische Seelsorge in die historisch gewachsenen Strukturen christlicher Seelsorge, wobei ein phasenweiser Übergang von einer ehrenamtlichen zu einer professionellen Seelsorge zu beobachten ist. Die Beispiele Türkei und Iran zeigen auf, dass durch den gesellschaftlichen Wandel der Bedarf an spiritueller Begleitung auch in muslimischen Ländern gewachsen ist und man sich diesem Bedürfnis dadurch stellt, dass neue Modelle muslimischer Spiritual Care entwickelt werden. In der Türkei wird die Krankenhausseelsorge auch mit gesundheitspolitischen Ansätzen von staatlichen Stellen zentral gefördert und implementiert. Im Iran hingegen ist es stärker die Pflege(wissenschaft), die eine spezifisch muslimische Spiritual Care entwickelt und einfordert.

Schlüsselwörter

Muslimische Spiritual Care, muslimische (Krankenhaus)Seelsorge, muslimische spirituelle Begleitung, Länderbeispiele, islamische Seelsorge.

Abstract

The Muslim spiritual care is currently undergoing rapid and substantial developments in various countries. The article examines the spiritual care in four countries by way of example: two Muslim countries, i.e. Turkey and Iran, and two countries with growing Muslim populations, i.e. Great Britain and the Netherlands. Looking back to the last two decades, the development will be analyzed and different models of Muslim spiritual care will be examined in more detail. The international comparison leads to remarkable insights. The need for spiritual guidance in all countries studied is answered in different ways, dependent on the cultural and historical factors. In the Netherlands and the United Kingdom, Muslim pastoral care is integrated into the historically developed structures of Christian pastoral care, with a phased transition from voluntary to professional pastoral care. The examples of Turkey and Iran show that social change has increased the demand for spiritual guidance in Muslim countries as well, and this need is addressed by developing new models of Muslim spiritual care. In Turkey, the pastoral care in hospitals is promoted and implemented by public authorities. In Iran, on the other hand, it is more the developments of the nursing care that demand a specifically Muslim spiritual care.

Keywords

Islamic spiritual care, muslim spiritual care, muslim chaplaincy, spiritual guidance, practice of muslim spiritual care.

Dilek Uçak-Ekinci studierte an der Justus-Liebig-Universität Giessen in Deutschland Islamwissenschaft, Soziologie und Turkologie (MA) und war langjährig als Referentin, Koordinatorin und Projektleiterin in interreligiösen Bildungsprojekten für Hochschulen und (inter-)religiöse Institutionen in Zürich und der Schweiz tätig. Sie ist seit September 2017 Doktorandin.

1. «Spirituality» as a cross-cultural analytical concept

In contemporary Euro-American usage, the «spiritual» commonly refers to a private affair: an individual, existential quest for meaning and self-actualisation in connection with something larger – «higher», «underneath» or perhaps «behind» the consumption and production that defines life in late-capitalist society. Often, this quest is perceived to be unrelated to churched religious life, or even explicitly pursued in defiance of institutionalised religion – a «religion of no religion».566

Perhaps the most widespread source of contemporary associations with the term «spirituality» outside theological discourse derives from the New Age movement. 567 Here, the disinterested or defiant relationship with institutional religion

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Asian discourses of spirituality in particular have been approached as an explanandum rather than an analytical concept, partly due to their association with counter-cultural and epistemological heterodoxy, and partly, suggests Peter Van der Veer, due to «the false assumption that the spiritual is not political», and that «Eastern spirituality» somehow transcends «secular reality as well as the problems of institutionalised religion»569 But at least in the PRC, the term «spirituality» is not private nor apolitical, and neither does it signify a «marginal form of resistance against secular modernity».570 Rather, Chinese spirituality is deeply connected with embodied yet collective processes of meaning-making.

Like «religion», itself a relatively recently invented notion alien to most cultural contexts,571 «spirituality» is not a cross-culturally uniform term. In China its introduction conflicted with indigenous understandings of the body-mind,572 and although today the term is increasingly used among affluent consumers of Chinese medicine,573 a persuasive argument can be made that traditional Chinese culture knows no opposition between a «spiritual» and a material and secular domain.574 In this sense, the term «spirituality» risks appearing as a canvas on which orientalist imaginaries are projected, for instance, in the portrayal of «Asian» spirituality as the supposedly more «peaceful», «ethical» and «natural» qualities of a reified «East».575

Attempts to locate spirituality in an otherworldly, morally elevated realm somehow separated or even antithetical to material life, it may be argued, echoes the

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The case of James Legge (1815–1897), the Scottish protestant missionaryscholar, first Professor of Chinese at Oxford University and known for his pioneering translations of Confucian and Daoist classics, is instructive. As a devout Christian, Legge’s representation of Daoism closely mirrored his faith: Daoism had once been pure, authentic and philosophically sophisticated, and was located in a single sacred text – the dao de jing, written personally by Laozi – before it became ritualised and corrupted by «Taoist popes». In the Chinese concept of tian (heaven)Legge found evidence of a monotheistic «Chinese Sky God». The fact that just like the dao de jing the Gospel of Mark contained 81 paragraphs and 70 such paragraphs «were found to be present in texts certainly dating to the third and fourth century» in Legge’s mind counted as a powerful confirmation of the truth of the old Gospel.577

It appears wise, then, to proceed with caution when discussing Chinese «spirituality». In Mandarin Chinese, the term «spiritual» is typically rendered as jingshen, a complex psycho-physiological notion consisting of the characters for (seminal) «essence» (jing) and «deity», «spirit» or «mind» (shen).578Jingshen may

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The complexity of jing, qi and shen is not merely a pedantic matter of semantics. The attempt to introduce spiritual care into Chinese communities illustrates this. In a telling interaction between a chaplain and a 75-year-old Hong Kong female

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2. The state of public healthcare in the PRC

The relevance of the spiritual care discourse to healthcare in the PRC first and foremost ought to be understood against the background of the PRC’s still ongoing transformation from abject poverty into what Communist Party ideologues describe as a «moderately well-off society».

Amidst the widespread poverty, war and social upheaval that marked the waning days of the Qing empire, colonial administrators and Chinese political reformers saw in the population’s poor health the reason for China’s political weakness: the «sick man of Asia», emaciated and backwards, marred by poor hygiene and opium addiction, was too weak to fend for himself. Inspired by social evolutionist ideas of the time, the physical fitness of the Chinese population was seen to have caused it to lose the struggle for survival among nations. China, once a great empire, had become dominated by stronger and more advanced civilisations. Ill health, this narrative claimed, had contributed to what to this day remains a

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Born of the reformist New Culture movement of the 1910s and 1920s, the Communist Party carried forth the same association of population health and political defeat: if China was to «stand up» (qi lai) against imperialism,it had to become physically strong. Sports, alien to traditional Chinese culture, was introduced by missionary schools and shaped by Soviet physical culture. It became an important stage on which to perform the «New China».585 Under Mao, «patriotic health campaigns» took the form of the revolutionary mass-mobilisation which had swept the Party into power. Healthcare was nationalised, and the control of infectious disease in particular served to demonstrate the superiority of socialism and involved the «masses» in a nation-wide project of nation-building. In the early Mao period, public health became a «yardstick for measuring progress toward modernity».586

The results were mixed: the frenzied eradication of the «four pests» (1958–1962) – rats, flies, mosquitoes, and sparrows – has been suggested to have contributed to the great famine (1959–1961) which consumed the lives of some 45 million people.587 On the other hand, breakthroughs in the eradication of schistosomiasis cemented the claim that the Communist Party had seized the destiny of the Chinese nation, and was leading a healthy, strong proletariat into a free and self-determined future.588 Throughout the Mao-period, the Party-state continued with centrally-controlled top-down campaigns for the adoption of childhood immunisation, and centralised Soviet-inspired improvements in hygiene and water, nutrition and education. Basic health services were distributed through its Cooperative Medical System based in worker’s communes. Notwithstanding the

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The most well-known success of Chinese healthcare during the Mao-era became the «barefoot doctors»: rural health workers trained in basic traditional Chinese and Western methods who were deployed to the furthest reaches of the nation to deliver basic health services.590 The «bottom-up» approach of community-based healthcare pioneered by barefoot doctors significantly contributed to the control of parasitic diseases and rose to the attention of public health experts. A similar programme in India, where rural doctors combined Ayurvedic and biomedical care was also noted. For policy makers looking to reform the top-down «fixing» of isolated disease epidemics which had informed public health paradigms, the Chinese and Indian cases began to point the way towards a participative, cost-effective and community-driven model of «health by the people». It demonstrated a form of «horizontal» healthcare based on broad multisectoral collaboration of medical professionals, community workers and policy-makers, where patient care begins with family planning and prevention and ends with the management of chronic conditions and palliative care. The PRC became a critical supporter of this emerging paradigm, which would find its full expression in the World Health Organisation’s pivotal 1978 Alma-Ata declaration on Primary Healthcare.591

Since the early 1980s, breath-taking economic growth has turned the PRC from a largely agricultural society into a military, technological and geopolitical superpower. The Opening and Reform-period also brought with it the wholesale privatisation of the earlier state-run health-system, and the central government

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A visit to a typical suburban clinic presents a similarly dire picture. At the frontline of primary healthcare, rows of patients may be seen sitting in large halls, waiting for an appointment. Hallways overflow with oxygen masks, stretchers and

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In this context, the «spiritual» understandably remains a low priority in the delivery of healthcare to the PRC’s enormous population. Even in relatively more affluent societies with a widely-recognised need for broad, long-term and holistic treatment strategies and long traditions of Christian pastoral care, spiritual care workers are pressed to defend their services against cost-savings measures. It comes as no surprise that in the PRC, with no established tradition of institutional pastoral care and where many people do not receive even adequate basic medical care, the delivery of healthcare remains bound up with the struggle for «bare life».599

3. Between Heil and Heilung

If understood in terms of a deeply personal existential quest facilitated through a professional relationship between a patient and a religious expert working within an institutional context, one would be forgiven to conclude that spirituality has no place in Chinese healthcare. But this could not be further from the truth when considering Chinese conceptions of healthcare in a broader historical perspective.

For centuries, Chinese social and political life understood individual health as tied to a far larger problematic – the fate of the collective. In Confucian political philosophy, correct (i.e., ritually-sanctioned) conduct produced harmony between self and family, family and society. For followers of China’s indigenous religion of Daoism, the attainment of harmony implied not merely a socio-political ideal, but the transcendence of ill health, and ultimately, the limitations of human life itself. Ordinary people were ground-dwelling, fettered by infirmity and ever victims of circumstance; accomplished Daoist adepts attained perfect health and could heal others, ride on clouds and master their destiny. Healing illness was a stepping stone towards the attainment of the dao.600

In traditional Chinese medicine, too, medicine was closely connected with an expanded order of life – that of the collective. The body of the subject reflected the hierarchy of the imperial bureaucracy; not unlike Michel Foucault’s description of state-power before the 18th century, the head of state literally reigned over a body politic made up of political subjects. By extension, the health of the people was inextricably tied up with the fate of the empire and its ruler. Indeed, the healing of illness was expressed in terms of political relationships: the heart was the emperor, the lung a minister, the liver a general,601 while the network of qi (vital force) that criss-cross the traditional Chinese medical body were likened to the «conduits of empire, enabling the free passage of troops, provisions, the thoroughfares of

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Moreover, in Chinese religious and medical traditions, existential questions were not so much matters of abstract metaphysical speculation, but practical concerns embodied in the medical knowledge with which literati and medical specialists understood health and wellbeing.605 They were less interested in speculation regarding a transcendental ideal and unchanging order that is often understood to underpin Abrahamic religious cosmologies, but spun threads of relationality woven into the very fabric of bio-socio-political life.606As Paul Unschuld has argued, even before the introduction of biomedicine to China, drug-based medical interventions posed a peculiar problem, as they severed the individual from its «body-

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The introduction of this approach began during the Chinese encounter with Western modernity. Whereas in many Western contexts, Christianity long carried the gospel into healthcare, medical missionaries who in the 19th and early 20th centuries introduced biomedicine to China were met with considerable suspicion and resistance. Missionary hospitals were quickly secularised, and Western medical knowledge only gained widespread acceptance after ties with Protestant missionaries were cut.609 In the Mao-period, the newly-founded «People’s Republic» was thrust into the grip of a militantly atheist worldview derived from dialectical materialist political ideology. In Sino-Marxist historiography, religion figured as a remnant of feudal history and thus complicit with China’s former weakness, jeopardising the PRC’s attempt to become a strong, modern nation-state. Traditional Chinese medicine was reinvented in the image of secular modernity.610 Christian missionaries were expelled, and any ideas not sanctioned by scientific socialism were decried as «idealism» and their proponents persecuted.

In the PRC, where religion and modernity continue to constitute an inescapable zero-sum game, religious life has become sequestered into state-controlled associations, its presence banished from media and public life. Although the death of Mao was followed by a revival of religious life, the Communist Party has not given up control of religion: the enormous, nation-wide crack-down on Falun Gong in

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Concurrent with the extreme controls placed on religious life, the Party-state has begun to transform outright hostility into a curious form of political appropriation: in the early 1980s the campaign for the «construction» of «socialist spiritual civilisation» (shehui zhuyi jingshen wenming) laid out the ideological framework with which the Party-state in the coming decades would appropriate popular cultural and religious impulses and integrate them into a culturalalist project of participative statecraft. In the four decades since the Opening and -Reform period, jingshen has become an exceptionally broad signifier of all things «essentially» Chinese, ranging from traditional medicine to martial arts and political philosophy.612 Phrases such as «embody the spirit of the Chinese people» (xianti le zhonghua minzu de jingqishen) are part and parcel of political language, and in this case retain the moral-physiological connotation of jing, qi and shen. The Communist Party, ironic as it may appear considering its militant atheism, has become increasingly sacralised, turning itself into a bulwark against what is perceived as the profanation of society by the vices wrought by the capitalist reforms. Society, this narrative suggests, is in the midst of a moral crisis, and only the Party, purified of the occasional corrupting influence, remains a transcendent force of Good.613

Still, the imposition of secular ideology on public life ought not imply the irrelevance, or cultural incommensurability, of an enlarged conception of health prevalent before China’s encounter with Euro-American modernity. Privately, these ideas continue to play an important role in Chinese health-seeking practices. Following the death of Mao, the age-old tradition of «nurturing life» (yangsheng) with food, traditional medicine, the practice of qigong and taiji, the study of

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The qigong movement may have run its course, but urban bookstores continue to contain shelves filled with a thriving literature of «self-health» advice, and collective disco dancing, photography, language-learning, the study of religious and medical classics and various popular fads such as walking backwards are omnipresent in practically every town and public square in the PRC.615 A new, entrepreneurial generation of Chinese medical doctors is moving beyond the dialectical materialism which once figured as the infallible political safeguard of traditional medicine, and is re-enchanting medical practice «outside the establishment» (tizhiwai).616 Again, these individual pursuits do not end with the «absence of disease or infirmity», to cite the famous definition of health coined by the WHO, but often only just begin with the attainment of a relatively healthy state of life seen as a perquisite of a larger collective renewal.617 The deeply-embedded connection between «physical wholeness» (Heil)and «salvation» (Heilung) continues to frame the health-seeking practices of ordinary Chinese618 – albeit not in the institutional contexts of public healthcare where one might look for spiritual care workers.

4. Discussion

Returning to the puzzling finding introduced at the outset – that Chinese respondents scored much lower on the WHO’s survey of «religiosity» than those of any other nationality – a first qualification may be in order. As suggested in the preceding sections, Chinese healthcare, though in some respects it pioneered the paradigm of «horizontal», community-driven medical services, remains a long way from making spiritual care a priority. But the oftentimes shocking state of healthcare and the ongoing assault on religion ought not imply that the WHO’s definition of health as «not the mere absence of disease or infirmity» is a lost cause in the PRC.

Discussions in the WHO during the early to mid-1980s described the spiritual dimension of health as something which is «not corporeal, or is not material, and does not belong to the physical world but rather to the world of ideas».619 To many Chinese, this notion of spirituality appears like an «abstract concept», and possibly related to ghosts. A profound sense of meaning is rather found in the «fulfilment of personal responsibilities», the «integration of mind and spirit» and «harmony with self and nature».620 The moral life of many Chinese people, especially the post-reform generation of affluent and educated urban dwellers, is changing quickly.621 But for many Chinese, spirituality, if this term is to be used, remains pragmatic and this-worldly; less about the discovery or construction of an authentic self but interested in harmonious relationships between family members, communities and ultimately the fate of the collective; not confined to monastic, medical or other institutional settings, but a part of daily life, particularly in old age. It is less preoccupied with the search of metaphysical truth and more

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Although this this-worldly and materialist mode of spirituality emerged in traditional Confucian, Daoist and traditional medical contexts, it is still omnipresent in matters of health: privately, it is found in the myriad yangsheng beliefs and practices found everywhere in the PRC. Publicly, the connection between the individual and the collective was transposed into contemporary politics of statecraft, as demonstrated by the preoccupation of Republican-era nationalist reformers with hygiene and fitness and the role played by physical training and public health under Mao. This may be understood as a form of this-worldly spirituality expressed through a political soteriology of collective liberation – «ennobling ideas» of the kind which Halfdan Mahler (1923–2016), director of the WHO during the Alma-Ata declaration of 1978, cited as secular examples of the spiritual dimension of health: «All men are born free», «Liberty, equality, fraternity» and indeed, «Workers of the world, unite».623 The finding that Chinese society is less interested in religious matters, then, ought to be relativized through an appreciation of the culturally-specific relationship with that «something higher and more powerful» which constitutes Chinese spirituality – and the politically fraught conditions of possibility of «religion» in the PRC.

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Abstract

If the Chinese political regime and many of its critics are to be believed, religion plays almost no role in the People’s Republic. Standardised surveys, such as the WHO’s measure of spirituality, religiousness and personal beliefs, seem to confirm this. Moreover, public healthcare appears to be in a state of near-constant crisis. What, then, is the relevance of spiritual care to Chinese healthcare? This chapter argues that a spiritual orientation to health is not absent in the PRC; to the contrary, it plays a central role in Chinese society. Understood as a connection with «something higher and more powerful» than the self, this mode of spirituality is reflected in the relationship between the self and the collective, and throughout the 20th century been expressed in the political movements of the Republicanperiod and the Mao-era, and after Mao, in the re-enchantment of the Party-state through a populist brand of cultural nationalism. This spirituality, then, does not fit into the mould of the tradition of pastoral care that informs much of EuroAmerican spiritual care practice: it is less transcendental than immanent; it is concerned less with metaphysical truth and self-discovery than with moral action visà-vis the family and the collective and, critically, it is not found in institutions, where one might look for professional spiritual care practitioners, but is embodied by ordinary Chinese in the mundane course of daily life.

Keywords

WHO-SRPB, quality of life, spirituality, religion, health, spiritual care, nationalism, China, People’s Republic of.

Zusammenfassung

Wenn man dem chinesischen politischen Regime und vielen seiner Kritikern Glauben schenken möchte, spielt die Religion in der Volksrepublik kaum eine Rolle. Standardisierte Umfragen, wie das WHO-Instrument zur Messung von Spiritualität, Religiosität und persönlichen Glauben, scheinen dies zu bestätigen. Überdies scheint das öffentliche Gesundheitssystem in einem Zustand der nahezu dauerhaften Krise zu sein. Welche Rolle könnte nun die Spitalseelsorge im Kontext der Gesundheitsversorgung in der Volksrepublik spielen? Dieser Beitrag legt dar, dass eine spirituelle Einstellung zur Gesundheit in der VR China keineswegs fehlt; im Gegenteil, eine solche spielt eine zentrale Rolle in der chinesischen Gesellschaft. Verstanden als eine Beziehung mit etwas «viel Grösserem» als sich selbst, spiegelt sich dieser Modus von Spiritualität im Verhältnis zwischen dem Selbst und der Gemeinschaft. Er hat sich während des 20. Jahrhunderts ausgedrückt in politischen Bewegungen der Republikanischen Periode und der Ära Mao, und nach Mao in der Wiederverzauberung des Parteistaates durch einen populistischen Kulturnationalismus. Eine solche Spiritualität passt also schlecht in die Gussform der seelsorgerischen Tradition Euro-Amerikanischer Provenienz. Sie ist weniger transzendent als immanent; sie interessiert sich nicht so sehr für metaphysische Wahrheit und Selbstfindung als für moralisches Handeln gegenüber der Familie sowie den Kollektiven und, dies ist entscheidend, wird nicht in Institutionen gefunden, wo man nach professionellen Spitalseelsorgern suchen würde, sondern wird im täglichen Leben von gewöhnlichen Chinesen verleiblicht.

Schlüsselwörter

WHO-SRPB, Lebensqualität, Spiritualität, Religion, Gesundheit, Spiritual Care, Nationalismus, Volksrepublik China.

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Fabian Winiger, graduated with a PhD in Medical Anthropology from the University of Hong Kong. His doctorate focused on the convergence of political and religious utopianisms in China during the first twenty years of the Opening and Reform-period. His research interests include processes secularisation and institutional (re-)enchantment and the anthropology and contemporary history of «spirituality» and alternative medical beliefs. He is currently a postdoctoral fellow at the University of Zürich.

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